Невдачі PrEP – «проривне інфікування»

16/03/2022

PrEP захищає від інфікування ВІЛ-інфекцією майже на 100%, якщо люди приймають його регулярно, так щоб на момент контакту в організмі був високий рівень препарату.

Ключові моменти:

Коли люди приймають PrEP за призначенням, це запобігає інфікуванню ВІЛ-інфекції майже на 100%.
У наукових журналах було повідомлено про менше ніж 20 проривних випадків із приблизно одного мільйона людей, які приймають PrEP у всьому світі.
Найвищим фактором ризику зараження ВІЛ під час прийому PrEP є погана прихильність.

PrEP захищає від інфікування ВІЛ-інфекцією майже на 100%, якщо люди приймають його регулярно, так щоб на момент контакту в організмі був високий рівень препарату. Зазвичай, коли людина заражається ВІЛ під час прийому PrEP, це відбувається тому, що вона не приймають його регулярно, і рівень препарату в її організмі був недостатнім для захисту.

Рідко хтось може заразитися ВІЛ під час прийому PrEP з відповідним рівнем препарату в організмі – це називається невдачею PrEP або проривом інфекції, оскільки ВІЛ якимось чином порушує захист, який PrEP зазвичай забезпечує. Щоб проілюструвати, наскільки рідкісні випадки прориву, візьміть до уваги, що з приблизно одного мільйона людей, які приймають PrEP у всьому світі, відомо менше ніж про 20 проривів, про що вказано і було повідомлено в наукових журналах.

Приблизно десять задокументованих випадків прориву відбулися у людей, які приймали пероральний тенофовіру дизопроксилу фумарат і емтрицитабін (TDF/емтрицитабін, іноді також відомий як Трувада). Поки що жодна з них не включала нещодавно розроблену форму перорального PrEP, яка поєднує тенофовір алафенамід та емтрицитабін (TAF/емтрицитабін, також відомий як Descovy). Це може бути тому, що набагато менше людей використовують цю новішу формулу, або тому, що вона може забезпечити кращий захист при неоптимальному дотриманні. Кількість проривних випадків, які сталися під час перорального прийому PrEP, є приблизною, оскільки кілька випадків не змогли остаточно підтвердити, що людина, яка отримала ВІЛ, мала достатній рівень препарату (тобто залишається ймовірним, що вони заразилися ВІЛ через недостатню регулярність прийому PrEP).

Повідомлялося про сім випадків прориву у людей, які приймали ін’єкційний каботегравір. Легше довести, що ін’єкційний PrEP був справжнім проривом, оскільки ін’єкції кожні два місяці вводить медичний працівник. Крім того, вони відбулися під час клінічних випробувань для оцінки ефективності препарату щодо запобігання ВІЛ-інфекції.

Що викликає проривні випадки?

Вважається, що майже всі проривні випадки PrEP відбулися через статеві контакти з кимось, хто має як виявлений рівень ВІЛ, так і форму ВІЛ, яка розвинула резистентність до препаратів у PrEP. У звітах про пероральний PrEP генетичне тестування на ВІЛ, отримане у всіх, крім одного проривного випадку, виявило мутації, пов’язані зі стійкістю до емтрицитабіну, тенофовіру або обох. У звітах про ін’єкційний PrEP усі проривні випадки стосувалися стійкості до каботегравіру.

У деяких випадках особа, яка передала вірус людині, яка приймає PrEP, відома, а також має генетичне тестування. Якщо людина, яка приймала PrEP, має ті самі мутації, що й особа, яка передала їй вірус, це є більш переконливим доказом того, що прорив інфекції став результатом резистентного штаму (на відміну від мутацій, що розвиваються після інфікування). Але часто ця інформація недоступна.

Крім того, якщо людина, яка приймає PrEP, має мутації стійкості до ліків, які не пов’язані з препаратами в PrEP, а натомість з антиретровірусними препаратами, які не включені в PrEP, це також може бути свідченням прориву.

Навіть маючи такі докази, все одно може бути важко визначити, чи мали люди достатній рівень ліків під час зараження, що ускладнює оцінку того, чи справді інфекції є результатом «прориву». Тим не менш, менш імовірно, що пероральний PrEP захистить від ВІЛ, який уже є стійким до його компонентів. Це означає, що ВІЛ зі стійкістю до препаратів у PrEP, ймовірно, спричинив принаймні деякі випадки прориву, про які повідомлялося при пероральному PrEP.

Варто зазначити, що троє людей із повідомленими проривними інфекціями, незважаючи на пероральний PrEP (двоє з яких мали ВІЛ із мутаціями резистентності), також мали венеричну лімфогранульому прямої кишки (LGV), яка є різновидом хламідіозу. Хоча прямих доказів немає, клініцисти в одному з випадків припустили, що запалення ректальної тканини могло спричинити локалізовані ділянки тканини, які були більш уразливими до ВІЛ-інфекції.

За допомогою ін’єкційної PrEP дотримання легше визначити, оскільки ін’єкцію робить медичний працівник. У семи зареєстрованих проривних випадках, пов’язаних з ін’єкційним PrEP, усі сім мали резистентність до каботегравіру. Однак у двох із семи людей рівень препарату несподівано знизився після першої ін’єкції, що підвищує ймовірність того, що в деяких людей каботегравіру потрібно більше часу, щоб досягти тканин (наприклад, ректальних і вагінальних), де препарат захищає від ВІЛ-інфекції. Необхідно провести додаткові дослідження, щоб пояснити різницю в рівнях наркотиків і дізнатися, як часто вони виникають. Незважаючи на це, результати клінічних випробувань показали, що каботегравір є більш ефективним, ніж пероральний PrEP, у запобіганні ВІЛ-інфекціям, оскільки учасники пропустили менше доз.

Наскільки поширеним є опір?

Зіткнення з ВІЛ, у якого вже виробився такий тип резистентності, трапляється рідко, особливо враховуючи, що люди з невизначеним рівнем ВІЛ не можуть передати вірус, незалежно від того, чи є у них форма ВІЛ, стійка до препаратів у PrEP. Щоб прорив інфекції був можливим, людина має бути піддана як виявленим рівням ВІЛ, так і версії, яка має резистентність до тієї форми PrEP, яку вона приймає.

Дослідження, проведене в Університеті Вашингтона, показало, що з приблизно 4000 людей з ВІЛ у Сіетлі менше 0,3% мали виявлені рівні ВІЛ із резистентністю до емтрицитабіну та тенофовіру.

Згідно з опитуванням Всесвітньої організації охорони здоров’я, з 30 країн глобального Півдня поширеність ВІЛ із лікарською стійкістю до тенофовіру становила 1,6%, а до емтрицитабіну – 1,7%, хоча в деяких країнах вона досягала 8%. Інше дослідження, проведене в чотирьох африканських країнах, показало, що зі 104 000 людей, які отримували пероральний PrEP, лише 229 людей заразилися ВІЛ (переважно через погану прихильність), і лише 27 людей отримали ВІЛ, коли генетичне тестування виявило мутації резистентності (хоча незрозуміло, чи вони набутий ВІЛ через мутації або мутації утворилися після інфікування).

Хоча подібних досліджень щодо каботегравіру не проводилося, оскільки він набагато новіший, ці результати підтверджують низьку ймовірність зараження ВІЛ під час прийому PrEP із належною прихильністю.

Висновок

Дуже важко довести, чи хтось, хто приймає пероральний PrEP, заразився ВІЛ за наявності достатнього рівня препаратів PrEP у своєму організмі, оскільки вимірювання потрібні дуже близько до моменту інфікування. У більшості випадків «прориву», пов’язаних із пероральним PrEP, може бути ніколи невідомо, чому вони сталися.

Найбільшим фактором ризику зараження ВІЛ під час прийому PrEP є недотримання рекомендованої частоти споживання, що призводить до недостатнього рівня препарату в організмі. Якщо рівень препарату адекватний, PrEP запобігає інфікуванню ВІЛ-інфекції майже на 100%.