Головна

Про нас

Новини

Доставка

F.A.Q.

PrEPUA

Хочу PrEP

#PrEPUA

Згідно з дослідженнями економічної ефективності, значно менше людей отримає PrEP в США, якщо дженерики TDF/FTC замінить Descovy

Згідно з дослідженнями економічної ефективності, значно менше людей отримає PrEP в США, якщо дженерики TDF/FTC замінить Descovy

26/07/2020

Лікарі закликали не переводити пацієнтів з TDF/FTC на Descovy (TAF/FTC) без клінічно значущих побічних ефектів.

Дослідження, проведене Гарвардським університетом і представлене на Конференції з ретровірусів та опортуністичних інфекцій (CROI 2020) виявило, що вища ціна, яку американська система охорони здоров’я може заплатити за нову брендовану версію PrEP (а не за старішу, вартість якої незабаром впаде), є невиправданою з точки зору її незначно кращого профілю побічних ефектів.

"Більш того, переводячи пацієнтів на нову версію PrEP "за відсутності будь-яких клінічно значущих змін у ниркових або кісткових маркерах", лікарі можуть позбавити доконтактної профілактики інших пацієнтів", – підсумовують автори.

 

Бекграунд

У той самий час дослідження докторки Рошель Валенські та її колег було опубліковано у науковому журналі Annals of Internal Medicine.

Минулого року на Європейській конференції проти СНІДу були представлені 96-тижневі результати дослідження DISCOVER. Воно порівняло профіль ефективності та безпечності двох комбінацій лікарських засобів, застосовуваних для PrEP: поширене поєднання тенофовіру дизопроксилу фумарату (TDF) та емтрицитабіну (FTC) під маркою Truvada та новішу комбінацію алафенаміду тенофовіру (TAF) та емтрицитабіну з назвою Descovy.

Отримані результати показали, що, хоча дві комбінації лікарських засобів були однаково ефективними та безпечними, у пацієнтів на Truvada, у порівнянні зі споживачами Descovy, виявили статистично значне зниження функції нирок.

Ціна Descovy, встановлена Gilead Sciences для Адміністрації ветеранів США – яка, ймовірно, є середньою, – $16 600 на рік (з максимумом близько $20 000). TDF/FTC, на противагу, має формально або фактично відкритий патент у Європі та решті світу. У країнах, де патент не діє, дженерик TDF/FTC став на 90-95% дешевшим за брендову Truvada і зараз залежно від постачальника коштує в межах $210-720 на рік, або навіть менше, коли уряди домовляються про ціни з компаніями-виробниками. TDF/FTC з'явиться у США з відкритим патентом наприкінці 2020 року.

З моменту затвердження у жовтні 2019 року Descovy захопив 25% ринку призначень PrEP в США, і виробник очікує, що 40-45% осіб на PrEP будуть переведені на TAF/FTC раніше, ніж дженерики TDF/FTC стануть доступними.

Тому було важливо з'ясувати, чи варто витрачати додаткові гроші на TAF/FTC (Descovy), замість того, щоб залишатися на дженериках TDF/FTC. І з точки зору меншої кількості побічних ефектів як таких, і особливо тих, які можуть негативно впливати на якість життя, та могли б бути видимі, якби усі споживачі PrEP перейшли на Descovy. Крім того, слід прорахувати, якщо Descovy явно не рентабельний з точки зору вартості уникнення побічних ефектів, які ведуть до смерті або інвалідності, яка його вартість буде виправданою? Якою повинна бути допустима маржа за препарат, щоб його вища ціна залишалася в межах норми економічної ефективності?

 

Модель економічної ефективності

Доктор Валенскі з Загальної лікарні штату Массачусетс разом з командою, до складу якої входив директор з питань доступу до ліків та ціноутворення Національного альянсу державних директорів зі СНІДу США (NASTAD) Тім Хорн, розробила модель економічної ефективності для розрахунку витрат на побічні ефекти, яких можна уникнути, якщо пацієнти використовуватимуть для PrEP Descovy, а не дженерики TDF/FTC.

"Ми були стурбовані тим, що Descovy просувають серед лікарів і пацієнтів як "набагато безпечніший" попри те, що масштабний перехід на новіший препарат вже відбувся", – заявила Валенскі в інтерв’ю для aidsmap.com.

Так, ми знали, що деякі дослідження виявили дещо рідше виникнення двох специфічних побічних ефектів у пацієнтів на Descovy. У людей, які вживали TDF, спостерігали незначне та оборотне зниження функції нирок , і незначне зниження мінеральної щільності кісток, а також у дослідженнях лікування (хоча й не в усіх), але не дослідженнях PrEP, незначне збільшення кількості переломів. Скільки варто було б заплатити, щоб цього уникнути?

"Задля досягнення цілей цього дослідження ми хотіли “відкотитися назад”, щоб бути справедливими до TAF/FTC. Таким чином, підраховуючи економічну ефективність, ми припускали, що попередні дослідження не повною мірою повідомляли про побічні ефекти TDF/FTC, і що реальним був найгірший хоча б віддалено правдоподібний сценарій."

 

Створення найгіршого сценарію для Truvada

Вчені також допустили, що TAF/FTC взагалі не має побічних ефектів: іншими словами, вживання Descovy просто не мало недоліків.

Це перше з ряду вбудованих у модель спрощених припущень, що не відповідають дійсності, і про які ми знаємо. TAF/FTC має свої побічні ефекти, пов'язані (особливо в поєднанні з такими інгібіторами інтегрази для лікування ВІЛ як долутегравір) зі збільшенням ваги та більшою чи меншою мірою підвищенням рівня холестерину.

Вони додали в модель ряд інших припущень (деякі з них також контрфактичні), щоб максимально викривити дослідження проти TDF/FTC, аби уникнути звинувачень у м'якому педалюванні побічних ефектів Truvada.

До прикладу, вони включали припущення, що кожен спричинений TDF/FTC (Truvada) перелом був переломом стегна, оскільки він найдорожчий у лікуванні та має найбільший вплив на здоров'я. Науковці також припускали, що, всупереч спостереженням, виявлене серед користувачів TDF/FTC зниження функції нирок не є оборотним.

Модель також стратифікована за віком, і, оскільки вимивання мінеральних речовин з кісток і дисфункція нирок частіше трапляються у людей старшого віку, субаналіз проводили виключно серед старших за 55 років осіб.

Модель припускала, що у США було 123 610 особи, які вживали ПрЕП, – це підрахований наприкінці 2018 року фактичний показник.

"Результати досліджень за нашою моделлю не відрізнялися б від більшості людей, які зараз вживають PrEP. Хіба віковий або гендерний профілі суттєво змінилися б, а вони не мінялися", – прокоментувала докторка Валенскі.

Зниження кістково-мінеральної щільності внаслідок вживання TDF/FTC перевели в переломи, оскільки це основні клінічні наслідки вимивання кальцію з кісток. Дані, отримані за результатами дослідження 2018 року на людях, які приймають TDF як лікування, були стратифіковані за віком. Вони показали, що ризик переломів серед людей до 35 років, які вживають TDF, становив 0,09% на рік, зростаючи до 0,3% на рік у людей, старших 54 років. Однак, не всі з них були пов'язані з втратою мінеральних речовин кісток (остеопорозом): з людьми будь-якого віку трапляються автомобільні аварії, напади тощо. Отже, ризик пов’язаних з остеопорозом переломів у молодших за 35 років осіб становив 0,07% та, відповідно, 0,22% у віці старше 54 років.

Це б означало загальний показник у 2101 медикаментозно спричинений перелом стегна впродовж п'яти років у 123 610 людей, які приймали PrEP, якби усі вони використовували TDF (у порівнянні з жодним випадком при вживанні TAF). Це призвело б до падіння якості життя на 30% (включаючи неробочий час) впродовж року, коли стався перелом.

Наслідки зниження функції нирок підрахувати було важче. Почасти тому, що найгірший сценарій передбачав, що зниження функції нирок у споживачів TDF незворотні та продовжують прогресувати навіть після припинення вживання препаратів. Насправді це не так.

Тому дослідники зробили дві речі. По-перше, з Американської системи спостереження за хронічними захворюваннями нирок вони взяли фактичну кількість всіх людей різного віку із хронічною хворобою нирок 2, 3 або 4 стадії в США. Потім вони зробили контрфактичне припущення, що всі ці люди врешті-решт перейдуть на термінальну стадію ниркової недостатності (термінальна ХНН) з певною заданою швидкістю і в кінцевому підсумку потребуватимуть діалізу або трансплантації.

Потім вони переглянули додаткові випадки, які могли б виникнути, якби всі користувачі PrEP були на TDF. Оскільки хронічна хвороба нирок, особливо в міру старіння людей, є поширеною, а вживання PrEP є нечастим, таких додаткових випадків захворювання нирок було б небагато. Також було виявлено, що частота захворювань на хронічну хворобу нирок у людей, які приймають TDF, коливалася від 0,13% у осіб до 25 років до 3% у людей за 54 роки. Але це частка людей, які в кінцевому підсумку розвинуть ХНН, а не частка тих, хто мав би її негайно, оскільки вживання TDF не викликає моментальної хронічної ниркової недостатності. Проте цим людям в кінцевому підсумку знадобився б діаліз, навіть якби вони припинили вживати ПрЕП, а пов’язане з цим падіння якості життя за рік із ХНН склало б 47% за кожний з п'яти років тривалості дослідження.

Звучить погано? Але навіть за цих ультрапесимістичних припущень загальна кількість додаткових випадків ХНН, виниклих серед 123 610 осіб, які вживають TDF замість TAF, склала б 25 за п'ять років дослідження.

На основі цих припущень було досить легко підрахувати надмірну вартість з точки зору лікування цих двох побічних ефектів використання TDF замість TAF. Вартість лікування перелому стегна оцінили в $70 400, а рік діалізу – від $92 100 до $95 500, залежно від віку.

Ці витрати потім були збалансовані у порівнянні з вартістю PrEP:

  • Повна реальна вартість Descovy ($16 600 на рік)
  • Половина з цього за дженерик TDF/FTC, коли відкриється патент – $8 600.

Такі підрахунки дали змогу команді Валенскі розраховувати скорочення QALY – якісно-орієнтованих років життя, – за умов, що буквально єдиним, що знижувало якість життя людей на PrEP було вживання TDF замість TAF.

(Варто зазначити, що одним з дуже важливих аспектів цього дослідження є не враховування захворюваності на ВІЛ. Ефективність PrEP вважали однаковою як у осіб на TDF, так і на TAF.)

 

Результати: QALY, ICER і тягар бюджету

Також були б 690 додаткових людино-років смертей або втрат працездатності від загальної кількості 618,030 споживачів PrEP. Іншими словами, максимальне зниження якісно-орієнтованих років життя, якби пацієнти приймали TDF, а не TAF, становило б 0,15% – навіть за умов, що побічні ефекти від TDF вважають гіршими, ніж вони є насправді.

Але це не остаточний показник, який хочуть розраховувати вчені-дослідники економічної ефективності. Тоді доведеться вливати додаткові кошти на новий препарат і питати: "Оскільки наш новий препарат коштує більше, скільки додатково ми мали б заплатити за ріст рівня життя однієї особи на один якісно-орієнтований рік?" Це число, яке врешті показує, чи додаткова вартість вашого нового препарату себе виправдовує, називають ICER – коефіцієнтом економічної ефективності.

ICER для TAF за ціною $16 600 на рік, у порівнянні з TDF на рівні $8 300 на рік, становить $7 201 200 на людину.

Оскільки у старших за 54 роки людей спостерігають більше побічних ефектів, то в їхньому випадку це $3 836 700 на людину. Для молодших за 35 років – це понад $16 000 000. Такою була б додаткова плата за уникнення однорічної інвалідності однієї особи на кожні 123 610 осіб, якби їм в якості PrEP дали Descovy, а не TDF/FTC.

У більшості систем охорони здоров’я точний поріг ефективності витрат не визначений, але в США навіть для пацієнтів із нестигматизованими станами він рідко перевищує $100 000 на рік (діаліз нирок є одним з рідкісних винятків, коли вищу вартість вважають виправданою).

Це дослідження показує, що ціна уникнення пов'язаних з TDF побічних ефектів набагато вища, ніж навіть у документах, які максимально завищують усі можливі побічні ефекти, пов'язані з TDF, і передбачають, що TAF не має жодних.

Скільки мав би коштувати Descovy, щоб його ICER був нижчим за $100 000 при вартості TDF/FTC $8 300? Іншими словами, скільки заплатила б раціональна система охорони здоров'я за уникнення випадків переломів стегна та захворювань нирок?

Відповідь залежить від віку пацієнтів, а також від фактичної знижки, отриманої за дженерик TDF/FTC. Але якщо вартість TDF/FTC знизиться на 50% до $8 300 на рік, то максимально висока ціна, яку варто було б заплатити за Descovy, складе $8 670 на рік – на $370 більше.

За реалістичнішого сценарію, за яким межа економічної ефективності становила $50 000, а ціна дженериків TDF/FTC впала на 90%, як це було в інших країнах, різниця була б аналогічною: у цьому випадку TDF/FTC коштуватиме $1 660 на рік, а Descovy може коштувати до $1 970 на рік (на $310 більше), щоб вважатися рентабельним. Оскільки у старших за 54 роки виникає більше побічних ефектів, Descovy для цих пацієнтів може коштувати цілих $2 230 на рік – додатково $570.

Дослідники описали ці надбавки як "максимальну виправдану ціну" для Descovy.

Фінальним акордом цього дослідження є зображення того, яким тягарем витрат для системи охорони здоров’я США був би загальний перехід усіх споживачів PrEP на TAF. Якби весь бюджет США на профілактику ВІЛ-інфекції в розмірі $900,8 млн був витрачений на Descovy PrEP, це покрило б 54,300 осіб, або 11% від 492 000 чоловіків-геїв та бісексуалів, які, за оцінками, цього потребують (не враховуючи інших груп населення, включно з жінками, які, як вважають, навіть переганяють геїв за кількістю).

Якби TDF/FTC були доступними за половину теперішньої ціни, охоплення PrEP могло б бути подвоєним, а якщо препарати вартували б 10% від ціни, то це б з горою задовольнило потребу геїв. Але якщо 45% населення США на PrEP перейде на Descovy – тоді ця потреба не буде закрита ніколи.

 

Заключні коментарі

Доктор Валенскі коментує: "Люди повинні усвідомити одну річ: вживання щоденної таблетки в ролі запобіжного заходу не є дуже поширеною в медицині практикою. І те, що вже прийнято, повинно бути дуже-дуже безпечним, аби бути етичним. TDF вже, мабуть, має доброякісніший профіль безпеки, ніж, скажімо, оральна контрацепція.

"Випуск дженериків TDF пропонує нам чудову можливість поширити цей ефективний метод профілактики серед більшої кількості людей, особливо малозабезпечених, які цього потребують."

"У ситуації з ВІЛ ми історично звикли з дуже вагомих причин надавати перевагу новому блискучому лікарському препарату над старим, але в цьому випадку "стара таблетка" є безпечною. Було б сумно, якби доступ до профілактики був заблокованим фармкомпаніями, які капіталізуються, використовуючи потенціал прибутку від нового препарату".

ВАЖЛИВА ТВОЯ ДУМКА