Головна

Про нас

Новини

Доставка

F.A.Q.

PrEPUA

Хочу PrEP

#PrEPUA

Діагностичні виклики при застосуванні PrEP на ранніх стадіях ВІЛ

Діагностичні виклики при застосуванні PrEP на ранніх стадіях ВІЛ

30/06/2020

Було виявлено надзвичайну ефективність доконтактної профілактики ВІЛ (PrEP), яка за умов правильного застосовування згідно з вказівками (щоденно або як «PrEP за запитом») дозволяє запобігти 99% інфікувань.

Одинадцять випадків використання PrEP на етапі недіагностованої ранньої ВІЛ-інфекції, так званого «ВІЛ/ПрЕП перекриття», були задокументовані у дослідженні доктора Майкла Пелусо з Каліфорнійського університету в Сан-Франциско (UCSF). Минулого тижня він представив можливі пояснення цих випадків на Конференції з опортуністичних інфекцій та ретровірусів (CROI 2020).

Було виявлено надзвичайну ефективність доконтактної профілактики ВІЛ (PrEP), яка за умов правильного застосовування згідно з вказівками (щоденно або як «PrEP за запитом») дозволяє запобігти 99% інфікувань. За оцінками, від вживання PrEP можуть отримати вигоду три мільйони людей у ​​цілому світі. Випадки справжньої неефективності PrEP за умов документально підтвердженої прихильності до вживання – рідкісні та зазвичай спричинені передачею резистентного вірусу.

Однак використання PrEP на ранніх стадіях недіагностованої ВІЛ-інфекції може ускладнити діагностику шляхом зменшення або затримки виявлення вірусних антигенів або реакцій антитіл людини на вірус.

 

Дослідження

До дослідження лікування гострої ВІЛ-інфекції UCSF були залучені п'ятдесят вісім пацієнтів із підозрою на інфікування з місць тестування та лікування навколо Сан-Франциско. Завдяки цьому з’явилася можливість дослідити питання перекриття ранньої ВІЛ-інфекції шляхом використання PrEP. Після підтвердження гострої ВІЛ-інфекції учасники негайно розпочинають антиретровірусну терапію (АРТ) та проходять ретельний моніторинг.

З 58 учасників 87% були чоловіками, які займаються сексом з чоловіками; їхній середній вік становив 30 років, а середній час до встановлення діагнозу – 29 днів. Тридцять чотири учасники ніколи не приймали PrEP, тоді як 40% учасників вживали ПрЕП свого часу; також було виявлено одинадцять випадків ВІЛ/PrEP перекриття.

Ці випадки включали шістьох учасників, які, як вважають, підчепили ВІЛ у період вживання PrEP, та п’ятьох, хто виявив бажання користуватися PrEP, але отримав ВІЛ-позитивний діагноз при тестуванні перед початком програми доконтактної профілактики ВІЛ. Люди з ВІЛ/PrEP перекриттям, як правило, мали менше вірусне навантаження і, швидше за все, суперечливі результати тестування (67%).

З-поміж цих одинадцяти випадків дослідники виділили три сценарії, які ілюструють деякі діагностичні виклики в цих ситуаціях.

 

Виникнення резистентності

У цьому випадку існує підозра виникнення резистентності до PrEP, яка швидко розвивається внаслідок вживання двох препаратів PrEP (Трувада або тенофовіру дизопроксилу фумарат/емтрицитабін) при наявному великому вірусному навантаженні.

В оцінюванні можливості вживання ПрЕП взяв участь 33-річний чоловік, який ніколи його не приймав. За чотири дні до цього він мав незахищений анальний секс у пасивній ролі з ВІЛ-позитивним партнером, який вважав своє вірусне навантаження невиявлюваним. На час його оцінювання експрес-тест на антитіла був негативним, і чоловік почав вживати PrEP.

Однак отриманий на сьомий день після початку PrEP тест на антигени/ антитіла до ВІЛ показав позитивний результат з вірусним навантаженням понад 200 000 копій. Генетичне тестування виявило мутацію M184I (набута резистентність до одного з компонентів PrEP, емтрицитабіну). Подальше тестування, проведене на первинному зразку, засвідчило, що ця резистентність стрімко виникла (замість передачі статевим шляхом) після запуску PrEP.

Цей випадок ілюструє потенційний ризик початку вживання двокомпонентного PrEP без тестування вірусного навантаження в осіб з гострою ВІЛ-інфекцією, оскільки зроблені в цей час тести на антитіла можуть дати помилково-негативний результат.

 

«Перевантажений» ПрЕП

Доктор Пелузо припустив, що попри хорошу прихильність PrEP може бути менш ефективним, якщо рівень ризикових контактів дуже високий. Таким чином, може виникнути поріг, коли PrEP «перевантажений» і втрачає свою ефективність через високий рівень контакту з ВІЛ.

На контрольний візит прийшов 24-річний чоловік, який приймав PrEP протягом року та повідомив про хорошу прихильність. За три місяці до цього візиту у нього був негативний тест на антигени/антитіла до ВІЛ. Однак під час візиту він отримав позитивні результати тесту на антигени/антитіла четвертого покоління. Зроблений за тиждень наступний тест показав такий самий результат. Клітинно-асоційоване тестування на РНК ВІЛ було позитивним місяць потому, таким чином підтвердивши діагноз. Чоловік повідомив, що за місяць до свого контрольного візиту у нього відбулося значне зростання сексуальної активності, при якому він мав рецептивний анальний секс без презервативів із приблизно 45 партнерами впродовж двох тижнів.

За відсутності об'єктивних даних щодо прихильності до PrEP, цей випадок лише дає підставу для суджень про те, що попри хорошу прихильність PrEP може потенційно не витримувати натиску великої кількості контактів з інфекцією. Це можна порівняти з випадком в Амстердамі. Одне статистичне моделювання дозволяє припустити, що понад 90 сексуальних актів з високим ризиком інфікування на місяць можуть «прорвати» захист PrEP, тим самим знижуючи його ефективність.

 

ПрЕП виступає у ролі ПЕП або дуже раннього лікування?

На ВІЛ-тестування прийшов 54-річний чоловік, який раніше приймав PrEP впродовж року. За місяць до цього візиту він припинив уживання ПрЕП через низьку сексуальну активність. Його останній тест на антигени/антитіла до ВІЛ (за два місяці до цього візиту) був негативним.

 

За п'ять днів до цього тестування він мав незахищений рецептивний анальний секс із новим партнером; за три дні після цього сексуального контакту він знову почав приймати PrEP. Пацієнта та його сексуального партнера протестували: партнер отримав позитивний результат на антигени/антитіла до ВІЛ і мав вірусне навантаження 78 000 копій. Однак тест на антитіла самого учасника дослідження виявився негативним. Проте через клінічні покази він розпочав АРТ з трьох препаратів.

Тест на РНК ВІЛ показав позитивний результат з вірусним навантаженням менше 20 копій. Тиждень потому РНК на ВІЛ в аналізі з обмеженням 40 копій виявлено не було. За три тижні після початку АРТ було виявлено інтактну провірусну ДНК ВІЛ. Подальше тестування ще триває.

Спочатку дослідники вважали, що цей учасник перервав інфекцію після зараження, а прийнятий за три дні після його сексуального контакту PrEP виступив у ролі післяконтактної профілактики (ПЕП). Однак, схоже, це не так. Якщо діагноз підтвердиться, це може стати першим на сьогодні задокументованим випадком найбільш раннього початку лікування ВІЛ. Цей випадок вказує на те, що 72-годинне «вікно» з вживанням двох препаратів ПЕП може бути неефективним для запобігання створенню ВІЛ-резервуару.

 

Висновки

«ПрЕП приносить значну користь у переважній більшості випадків, але ВІЛ/ПрЕП перекриття може спричинити проблеми при діагностиці ВІЛ-інфекції, – пояснив Майкл Пелусо. – У таких випадках важливо визначити три фактори: реакція пацієнта, вірусні характеристики (особливо резистентність) та об'єктивні показники прихильності до PrEP».

У складних випадках перекриття ВІЛ/PrEP він запропонував використовувати зображений на схемі-ілюстрації підхід, що включає повторне тестування з використанням різних методів та зниження порогу для початку АРТ. Однак без відповіді залишається питання про те, коли можна вважати безпечним припинення АРТ або перехід на PrEP.

Даруємо Преміум в Hornet! lorem