Головна

Про нас

Новини

Доставка

F.A.Q.

PrEPUA

Хочу PrEP

#PrEPUA

Чи спричиняє PrEP розвиток резистентності до ВІЛ?

Чи спричиняє PrEP розвиток резистентності до ВІЛ?

28/06/2020

У колишніх споживачів PrEP у 23 рази ймовірніший розвиток резистентності до емтрицитабіну, а от резистентність до тенофовіру відсутня

Огляд медичних записів найбільшої в Європі клініки з ВІЛ та ІПСШ 56 Dean Street виявив, що колишні споживачі PrEP, які підхоплюють ВІЛ, більше схильні до певного типу резистентності до ліків, ніж ті, хто ніколи його не приймав. Однак вплив цього на їхню реакцію на лікування ВІЛ після встановлення діагнозу та початку антиретровірусної терапії малий, якщо не відсутній узагалі.

 

Про резистентність

Якщо люди несвідомо приймають PrEP, бувши інфікованими ВІЛ, то використовувані зараз препарати, хоча і досить сильні для запобігання зараженню, та все ж не здатні взяти під контроль вже прониклу інфекцію. Для придушення реплікації вірусу до точки невизначуваності, як правило, додатково необхідний третій ще потужніший препарат.

Прийом якоїсь, але недостатньої кількості медикаментів або їхньої комбінації – це те, що викликає резистентність до ліків. Препарат все ще вбиває нестійкі організми, але якщо трапляються мутації, які виробляють стійкість до ліків (всього кілька випадкових), то вони виживають. “Тиск препарату” виконує роль такого собі природного відбору, і вцілілі організми незабаром починають домінувати серед інших.

У випадку PrEP це може бути спричинено:

  • початком вживання доконтактної профілактики без виявлення наявної (можливо, дуже недавньої) ВІЛ-інфекції,
  • несистемним використанням PrEP 
  • швидким зараженням ВІЛ-інфекцією незабаром після припинення прийому ПрЕП, коли препарат все ще присутній в організмі.

 

Дослідження

Як часто це відбувається насправді? Щоб це дізнатися, група дослідників Dean Street Collaborative Group переглянула записи всіх пацієнтів з ВІЛ-позитивним діагнозом у період з липня 2015 року до січня 2019 року. Після виключення 47 осіб, яким не проводили тесту на резистентність до ВІЛ при встановленні діагнозу, вони знайшли 22 відвідувачів клініки з діагностованим ВІЛ-позитивним результатом, які зазначали про прийом ПрЕП впродовж попереднього року. Їх порівнювали з іншими 917 особами, про вживання доконтактної профілактики якими невідомо нічого.

“Піддослідні” були переважно геями (було 13 жінок та 26 виключно гетеросексуальних чоловіків, жоден з яких не приймав PrEP) середнього віку близько 32 роки.

 

Цікаво, що на момент діагностики споживачі PrEP мали значно нижче середнє вірусне навантаження – 7 700 проти 58 000 копій/мл. Існують дані як досліджень на тваринах, так і на людях, що PrEP, прийнятий під час гострої фази інфікування ВІЛ, може призвести до зараження зі значно нижчим вірусним навантаженням – настільки низьким, що у деяких випадках його важко виявити.

Ймовірно, через нижче вірусне навантаження у колишніх споживачів PrEP, у 18% пацієнтів, які раніше приймали PrEP (чотири з 22), клініка попри намагання не змогла провести успішні базові тести на резистентність до препаратів, у порівнянні з 2% від 917 користувачів, які не вживали PrEP. Дослідники шукали докази двох найважливіших мутацій, які викликають резистентність до двох застосовуваних у PrEP препаратів, – емтрицитабіну та тенофовіру.

Мутація M184V (або M184I) формує стійкість до емтрицитабіну (і ламівудину). Вона виникає дуже легко – впродовж 2-3 тижнів серед тих, хто приймає будь-який із цих препаратів як частину терапії, якій не вдається придушити ВІЛ. Як результат, так стається часто: в одному з недавніх досліджень резистентність виникла у 88% осіб, які не змогли придушити ВІЛ за допомогою своєї першої схеми терапії.

 

Однак M184V/I не є настільки клінічно серйозною. Частково це пояснюється тим, що мутація M184V пошкоджує здатність ВІЛ до реплікації: вірусне навантаження у людей з мутацією, які продовжують приймати емтрицитабін або ламівудин попри вірусологічний провал, може бути на 50% нижчим, ніж у людей без мутації. Вона навіть формує підвищену чутливість до деяких інших препаратів проти ВІЛ. Крім того, через сприйнятливість до резистентності ВІЛ-клініцисти не вважають ці два препарати ключовими у схемах ВІЛ – їх можуть заміняти на інші.

Друга мутація, яку вони шукали, – це K65R. Вона виникає значно рідше, проте має набагато серйозніші наслідки. Мутація викликає резистентність до препарату тенофовір, який входить до PrEP, а також до абакавіру, і меншою мірою викликає резистентність до більшості препаратів класу NRTI (нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази). Оскільки НІЗТ (найстаріший клас коли-небудь створених ВІЛ-препаратів) досі використовують як основу терапії першої лінії, K65R може спричинити труднощі при складанні першого режиму терапії за обмежених ресурсів в умовах порівняно невеликого вибору схем лікування.

Але K65R є рідкісною мутацією: насправді її в цьому дослідженні не знайшли. Жодного пацієнта з виявленою резистентністю цього типу в їхньому базовому тесті не було, – незалежно від того, приймали вони PrEP чи ні.

На противагу цьому, п'ять із 22 колишніх споживачів PrEP мали мутацію M184V/I (23%), порівняно лише з п’ятьма з 917 неспоживачів (1%). З 22 людей, які раніше застосовували PrEP, 20 почали антиретровірусну терапію в середньому за десять днів після встановлення діагнозу. За три місяці сімнадцять з них все ще перебували під наглядом, а у 16 на цей момент вірусне навантаження було невиявлюваним.

Четверо з-поміж осіб з невиявлюваним вірусним навантаженням мали мутацію M184V/I. Ще одна особа з мутацією M184V вийшла з-під нагляду, принаймні у клініці 56 Dean Street. Усі чотири піддослідних з M184V/I з описаних вище причин вживали емтрицитабін як частину їхньої схеми лікування.

Цей огляд медичних записів має певні обмеження:

  • у ньому є невелика група споживачів PrEP, які можуть виглядати нетипово для тих, хто розпочав доконтактну профілактику нещодавно;
  • він не порівнює показники успішності лікування з людьми, які не приймали PrEP;
  • він не визначає час інфікування ВІЛ.

Також він не може сказати, люди розвинули мутацію M184V внаслідок прийому PrEP, вже маючи ВІЛ, – чи підчепили вже мутований, резистентний до ліків ВІЛ, через що їхній PrEP не спрацював. Емтрицитабін досягає високого рівня в тканинах прямої кишки набагато швидше, ніж тенофовір, тому може бути єдиним захистом проти ВІЛ на початку після першої дози PrEP. Тому несистемне вживання PrEP може бути набагато менш ефективним для людей, які матимуть контакт зі штамом ВІЛ з мутацією M184V.

ВАЖЛИВА ТВОЯ ДУМКА