Головна

Про нас

Новини

F.A.Q.

PrEPUA

Хочу PrEP

#PrEPUA

Метааналіз виявив високі, але змінні показники ІПСШ у дослідженнях PrEP – він причина чи потенційне рішення?

Метааналіз виявив високі, але змінні показники ІПСШ у дослідженнях PrEP – він причина чи потенційне рішення?

20/03/2019

Автори додають: докази того, що збільшення ІПСШ стається до чи після ініціації ПрЕП, є дуже неоднозначними, і припускають, що принаймні деякі з високих показників ІПСШ, які спостерігають у людей на ПрЕП, зумовлені високою частотою тестування на ІПСШ.

Новий метааналіз 20 досліджень та проектів з доконтактної профілактики ВІЛ (PrEP) серед чоловіків-геїв та бісексуалів підтверджує дуже високі показники діагностування інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) в учасників дослідження та користувачів ПрЕП.

Доктор Рікардо Вернер та його колеги з Берлінського інституту охорони здоров'я аналізують показники ІПСШ у найбільшому наборі даних досліджень PrEP та програм його впровадження. У своїй секції обговорення вони також розглядають докази за і проти ПрЕП, як причини поширення ІПСШ, або ж чи воно більшою мірою спричинене іншими факторами, такими як ріст частоти тестування.

Метааналіз свідчить, що показники діагностики для будь-якої ІПСШ серед учасників дослідження коливаються від 33 до 100%, тобто в останньому випадку, що протягом року було поставлено більше діагнозів ІПСШ, ніж кількість учасників дослідження.

Таким чином, спостерігають значну неоднорідність частоти діагностування захворюваності на ІПСШ, зареєстровану різними дослідженнями. Деякі з них також показують неоднорідність між індивідуумами, причому більшість ІПСШ припадає на меншість учасників.

Автори додають: докази того, що збільшення ІПСШ стається до чи після ініціації ПрЕП, є дуже неоднозначними, і припускають, що принаймні деякі з високих показників ІПСШ, які спостерігають у людей на ПрЕП, зумовлені високою частотою тестування на ІПСШ.

Автори роблять висновок, що частота захворюваності на ІПСШ серед чоловіків-геїв, які мають високу ризикову поведінку, є значною і викликає особливе занепокоєння з приводу гонореї та гепатиту С. Вони додають: «Пропонуючи доступ до структур, які забезпечують регулярний моніторинг ІПСШ та оперативне лікування, PrEP може не тільки знизити захворюваність на ВІЛ, але й матиме позитивний вплив на зменшення тягаря ІПСШ».

Метааналіз

Вернер та його колеги проаналізували показники ІПСШ у 24 документах, які стосуються 20 різних досліджень використання PrEP серед геїв і бісексуалів. Вони включали рандомізовані контрольовані дослідження, такі як iPrEx, PROUD і Ipergay та їхні відкриті продовження, а також кампанії, спрямовані на конкретні групи населення, як-от дослідження PrEPare для підлітків. Вони також включали демонстраційні дослідження для конкретної країни, такі як PrEP Brasil, AmPrEP у Нідерландах та австралійські демо-проекти, а також програми впровадження PrEP, такі як Kaiser Permanente PrEP у північній Каліфорнії (США) та Prévenir у Франції.

Всього до дослідження було залучено 11 918 чоловіків-гомосексуалістів і бісексуалів, і дані включали приблизно таку ж кількість людино-років подальшого відстеження (11 686).

Щорічні показники діагностування для будь-яких ІПСШ коливалися, як згадувалося вище, від 33 до 100%, причому середній показник діагностики серед досліджень найвищої якості становив 84%.

З-поміж трьох найпоширеніших бактеріальних ІПСШ (сифіліс, гонорея і хламідіоз) сифіліс перебуває в тій категорії, де часте тестування на ІПСШ може мати найменший вплив на діагнози. Це пояснюється тим, що його можна виявити в аналізі крові і, відповідно, після цього дослідити ґрунтовніше. На противагу цьому діагностування гонореї та хламідіозу часто залежить від мазків прямої кишки та горла, які роблять рідше, принаймні в деяких країнах.

Середній показник діагностування сифілісу серед користувачів PrEP у цьому метааналізі становив 9,2% від загального і 9,5% у дослідженнях найвищої якості.

Ці показники, очевидно, набагато вищі, ніж у загальній популяції, де тільки одній з 10 тис. осіб на рік (0,0097%) ставлять діагноз сифіліс. Але, незважаючи на вищий рівень, він не відрізняється від норми, яку спостерігають у геїв і бісексуалів, що відвідують клініки ІПСШ, (у Лондоні в 2016 році цей показник становив 4,4%).

Бактеріальні ІПСШ мають специфічний віковий профіль як у чоловіків, так і у жінок, з низькими показниками серед дуже молодих людей, які тільки починають статеве життя. А найвищі показники – у людей у ​​пізньому підлітковому та двадцятирічному віці, коли вони найбільш сексуально активні. У цьому метааналізі найнижчий показник сифілісу був серед пацієнтів віком від 15 до 17 років (1,8%), а найвищий – у його компаньйонському дослідженні у віці від 18 до 22 років (15%).

Частота гонореї коливалася від 12 до 43%, при середньому показнику 27%, а показник у найсуворіше контрольованих і найбільших дослідженнях складав 40%.

Хламідіоз діагностували з дуже схожими показниками: діапазон був від 14 до 48% в різних дослідженнях, із середньою частотою 30%, і 42% у найретельніше контрольованих і найбільших дослідженнях.

Однією з причин того, що більші дослідження мали вищі показники, є те, що показники ІПСШ були вищими в когортних дослідженнях і програмах впровадження PrEP, ніж у попередніх рандомізованих контрольованих дослідженнях, де люди не обов'язково знали, що вони перебували на PrEP і які робили в час, коли показники ІПСШ були дещо нижчими.

Гонорею і хламідії також класифікували за ураженою частиною тіла. У найретельнішому аналізі 4% мали уретральну гонорею і 9% – уретральні хламідії; ректальні інфекції були поширенішими, з показниками 17% і 33% відповідно.

У п'яти дослідженнях повідомляли про інфікування гепатитом С. Це коливалося від 0 до 1,9%, з середньорічним рівнем 1,3%. Це дуже високий показник, враховуючи, що щорічна захворюваність на гепатит C у ВІЛ-позитивних чоловіків-геїв становить лише 0,78%, а у ВІЛ-негативних мужчин взагалі лише 0,04%.

Таким чином, немає жодних сумнівів у тому, що у людей, які приймають PrEP, спостерігають високі показники ІПСШ. Однак, докази того, що доконтактна профілактика ВІЛ призводить до зустрічі з носіями ІПСШ, є набагато неоднозначнішими. Зокрема, картина змішана тим фактом, що PrEP приводить до того, що люди, які проходять тести на ІПСШ, дізнаються діагноз і отримують лікування частіше.

Автори коротко резюмують ці докази у своєму розділі обговорення: у наступному блоці про це детальніше, з доданням висновків деяких досліджень, на які вони посилаються.

Обговорення «Чи підвищує PrEP рівень ІПСШ»?

Перший метааналіз (керівник дослідження п. Коджіма) для порівняння показників ІПСШ у дослідженнях чоловіків-геїв, які приймали PrEP, і дослідження геїв, які не були на PrEP, викликав значне занепокоєння і суперечливість, коли дослідники повідомили, що чоловіки на PrEP з у 25 разів більшою ймовірністю могли підчепити гонорею і у 47 разів більше схильні до інфікування сифілісом, ніж геї не на доконтактній профілактиці.

Проте самі автори зазначили, що «до досліджень PrEP залучали чсч (чоловіків, які мають секс із чоловіками) з високоризиковою сексуальною поведінкою, тоді як чсч в дослідженнях, які не дотичні до PrEP, мали іншу поведінку ризику базового рівня». Також дослідження відрізнялися за зрізом населення, частотою тестування та типом використовуваних тестів.

Їхні висновки також були додатково оскаржені іншими дослідниками (керівник дослідження п. Харава). Вони вказали, що більша частина даних про чоловіків-геїв у всьому метааналізі надійшли від проекту EXPLORE, інтервенційного дослідження, явно розробленого для збільшення використання презервативів. Дослідники не перевіряли учасників регулярно після свого першого року, ймовірно, призводячи до недооцінювання ІПСШ. Якщо це дослідження було виключене з аналізу, Харава і його колеги виявили, що геї на PrEP мали в 2,8 раза більше шансів підчепити ІПСШ, ніж особи не на PrEP – все ще достатньо високий ризик, але в десять разів менший, ніж оцінка в оригіналі дослідження.

В іншому дослідженні, представленому у 2016 році під назвою SPARK (керівник – п. Голуб), було виявлено докази того, що підвищені показники тестування сприяли принаймні деякому зростанню діагностики ІПСШ у чоловіків-геїв на PrEP. У SPARK від 68 до 83% діагностованих ІПСШ протікали безсимптомно. Дослідники підрахували, що 24% ІПСШ були б пропущені, навіть якщо учасники проходили скрінінг на ІПСШ що шість місяців, як і рекомендують Центри з контролю та профілактики захворювань США, а не що три місяці, як було в дослідженні.

У канадському дослідженні, опублікованому в 2018 році (керівник Нгуєн – дані зібрані у 2010-2015 рр.), порівнювали показники ІПСШ у тих самих чоловіків до і після початку використання ПрЕП. Після коригування для додаткового тестування на PrEP, було встановлено, що ризик інфікування ІПСШ після початку використання доконтактної профілактики ВІЛ зріс на 39%, але це не було статистично значущим.

Дослідження, проведене на CROI в 2017 році (керівник п. Монтано), базується на даних, зібраних у Сіетлі в 2014-2016 роках, показало, що в той час, коли показники хламідіозу зростали після початку прийому PrEP, показники сифілісу та гонореї збільшилися за рік до початку курсу PrEP. Частота гонореї після старту PrEP далі не збільшувалася, тоді як показники сифілісу знизилися.

У березні 2018 р. метааналіз восьми досліджень PrEP (керівник п. Трегер – дані зібрані між 2014 і 2017 рр.) показав, що ризик зараження ІПСШ підвищився на 25% протягом перших шести місяців після старту PrEP; ризик ректальних ІПСШ зріс на 39%, а ректального хламідіозу – на 59%. Існували також докази того, що ріст ризиків був більшим у новіших дослідженнях, при цьому імовірність підхопити ІПСШ збільшувалася на 47% протягом перших шести місяців після початку доконтактної профілактики ВІЛ у дослідженнях, які закінчувалися після 2016 року. Проте було лише два з восьми включених до аналізу досліджень, де збільшення кількості ІПСШ було статистично значущим.

Провідний автор цього метааналізу на Міжнародній конференції з ВІЛ/СНІДу в липні 2018 р. повідомив, що після початку використання ПрЕП ризики зараження ІПСШ зростають у різних осіб по-різному. Наприклад, дослідження PrEPX в штаті Вікторія, Австралія. Хоча ризик ІПСШ у ПрЕП-новачків у перший рік дослідження зріс на 71%, впродовж цього року 52% чоловіків не мали жодних захворювань, які передаються статевим шляхом. Тоді як 25% мали два і більше (це складало 76% інфекцій), і 13% мали три і більше (що становило 53%).

Аналогічним чином американське дослідження, опубліковане у вересні минулого року (керівник п. Беймер), показало, що хоча випадки уретрального хламідіозу у чоловіків, які почали приймати ПрЕП, почастішали на 83%, а зараження сифілісом зросло втричі, лише 28% чоловіків фактично мали збільшення ризику ІПСШ як індивідууми.

Інше американське дослідження (керівник п. Рендіна), представлене на торішній конференції IAS, могло виміряти інфекції, що передаються статевим шляхом, у підгрупі чоловіків, які припинили використання PrEP у період до, під час і після їхнього перебування на PrEP. Дослідження показало, що в той час, як кількість чоловіків, які повідомили про незахищений секс впродовж періоду на ПрЕП, зросла втричі, частка діагностованих ректальних ІПСШ збільшилася лише з 7% до 10% і зменшилася до 2% після припинення вживання PrEP. Автор прокоментував, що його дослідження показало асоціацію, а не причинно-наслідковий зв'язок. Він сказав: «[Чоловіки] приймають ПрЕП, коли вони мають справу з високими ризиками, і вони припиняють вживати доконтактну профілактику тоді, коли вони більше не перебувають у ситуації підвищеного ризику».

Висновок

Метааналіз і дотичні дані показують, що хоча показники ІПСШ у чоловіків-гомосексуалістів і бісексуалів, які приймають ПрЕП, зазвичай високі, існують великі відмінності між різними дослідженнями та групами населення, які туди входять. А деякі дослідження, наведені в розділі обговорення, виявляють, що інфекції ІПСШ зосереджені серед особливо ризикової меншості.

Автори метааналізу коментують: «Попри неоднорідність деяких результатів, наші загальні висновки дозволяють припустити, що рівень захворюваності на різні ІПСШ серед чоловіків-геїв і бісексуалів, які мають сексуальну поведінку з високим рівнем ризику, є високим». Іншими словами, той секс, який піддає людей небезпеці зараження ВІЛ, якщо вони не приймають PrEP, також наражає їх на інші ІПСШ – і тому, як додають автори, «ця підгрупа чоловіків може скористатися перевагами легкого доступу до тестування та лікування ІПСШ з невеликими інтервалами».

Вони додають: «Використання PrEP є високоефективним засобом запобігання ВІЛ і має бути закладено в комплексну програму, спрямовану на первинну та вторинну профілактику та лікування інших ІПСШ».

ВАЖЛИВА ТВОЯ ДУМКА