Чому впровадження ін'єкційного PrEP займає так багато часу?

15/07/2024

На симпозіумі на Конференції з ретровірусів та опортуністичних інфекцій (CROI 2024), що пройшла на початку місяця, представили доповіді, які закликали до змін у наданні послуг доконтактної профілактики ВІЛ (PrEP) на обох кінцях спектра наявних варіантів.

Доктор Рупа Патель, яка працює в Центрах з контролю та профілактики захворювань США та є медичним радником з PrEP у клініці Whitman Walker у Вашингтоні (округ Колумбія) порушила питання, чому впровадження каботегравіру тривалої дії (CAB-LA) для ін'єкційного PrEP відбувається так повільно не тільки у країнах з низьким рівнем доходу, де програми тільки розгортають, але і в США, де численні фінансові та бюрократичні проблеми все ще дозволяють лише деяким охочим його отримати.

Як вже повідомляли на aidsmap, на тому ж симпозіумі доктор Дженелл Стюарт стверджувала, що PrEP “на вимогу” є настільки ж ефективним, як і щоденний PrEP для геїв та трансгендерних жінок, і що більшає доказів того, що він може працювати так само добре для жінок та всіх, хто має вагінальний секс.

Рупа Патель поділила свою доповідь на дві частини. Перша стосувалася глобального впровадження CAB-LA у країнах з низьким рівнем доходу. Демонстраційні проєкти CAB-LA тільки починаються, але глобальний доступ навряд чи набере великого імпульсу, поки три компанії генериків – Aurobindo, Cipla та Viatris, які підписали ліцензійну угоду рік тому з Патентним пулом лікарських засобів та виробниками CAB-LA ViiV – не завершать процес прекваліфікації Всесвітньою організацією охорони здоров'я, необхідний національними регуляторами та ViiV для авторизації генеричних версій. Це станеться не раніше 2027 року.

Друга половина її доповіді була присвячена складним вимогам до відшкодування витрат та кадрових вимог, які сприяли значній затримці у впровадженні ін'єкційного PrEP у США, країні, яка першою його ліцензувала.

Довге очікування ін'єкційного PrEP у країнах з низьким рівнем доходу

Глобально 6,2 мільйона людей отримали PrEP за останні 12 років, з моменту ліцензування перорального PrEP Адміністрацією з харчових продуктів і медикаментів США, причому більшість призначень – 1,4 мільйона – були зроблені за останні два роки. (Кількість людей, які його використовували, може перевищувати цю цифру, оскільки деякі країни, такі як Китай, заявляють, що постачають PrEP, але не надають даних, тоді як неофіційне та приватне використання все ще становить значну частку PrEP.)

Зараз легше вказати, в яких країнах немає доступу до PrEP, ніж країни з програмами PrEP, навіть якщо в деяких місцях є лише кілька десятків користувачів. Росія; майже весь Близький Схід; кілька центральноафриканських держав, таких як Ангола, Республіка Конго та Габон; а також Болівія, Венесуела та Нікарагуа в Америці є серед країн, які досі не мають жодних офіційних програм PrEP.

Порівняно з цими мільйонами користувачів перорального PrEP, кілька тисяч людей щойно почали використовувати ін'єкційний CAB-LA на глобальному Півдні. Першими країнами, які впровадили CAB-LA, є Уганда та Кенія, де ін'єкційна доконтактна профілактика зараз доступна у рамках кількох демонстраційних проєктів, включаючи один, який виокремлений на CROI 2024. За межами академічних демонстраційних проєктів Малаві щойно отримала 5400 доз і планує розпочати розповсюдження до кінця цього місяця. У найближчі місяці Зімбабве та Замбія планують розпочати програми, і за межами Африки 539 людей розпочали користування в Бразилії. До 2025 року PEPFAR та Глобальний фонд планують зробити 1,2 мільйона доз CAB-LA доступними (що означатиме близько 300 000 користувачів) у країнах, включаючи В'єтнам, Філіппіни та Україну, а також у більшості країн Африки з високою поширеністю ВІЛ.

Рупа Патель зазначила, що цей процес насправді відбувається швидше, ніж для перорального PrEP, коли пройшло 3,5 роки між схваленням його Адміністрацією з харчових продуктів і медикаментів США (FDA) у липні 2012 року та схваленням наступною країною, Францією, у листопаді 2015 року. У порівнянні, знадобилося лише 2 роки для 7 африканських країн, щоб схвалити CAB-LA після того, як FDA схвалила його у грудні 2021 року, раніше, ніж Європейське агентство з лікарських засобів, яке зробило це минулого року.

Схвалення та демонстраційні проєкти, однак, не є основною проблемою, коли йдеться про забезпечення доступу до ін'єкційного PrEP для людей, які могли б отримати від нього користь. У світі, де ціна на CAB-LA (що продається під брендом Apretude) становить близько $22 000 на рік, але прогнозована ціна PEPFAR у розмірі $170-240 на рік може все ще бути занадто високою для економічної ефективності, ключовим буде забезпечення високого обсягу виробництва та розповсюдження генеричних версій.

Перш ніж генеричні версії препарату можуть бути реалізовані на ринку, виробники повинні пройти процес, де вони демонструють, що мають технічну здатність виробляти препарат на тому ж або еквівалентному рівні якості, що і брендову версію, з тією ж ефективністю та профілем побічних ефектів (біоеквівалентність), і в необхідному масштабі. Потім вони повинні подати досьє на схвалення національними регуляторними органами та Всесвітньою організацією охорони здоров'я. Ось чому, попри угоди про передачу технологій, укладені з фармацевтичною компанією ViiV, генеричний CAB-LA, ймовірно, не буде доступним до 2027 року.

Патель отримала аплодисменти, коли заявила, що всю систему для таких препаратів, як CAB-LA, які мають величезні потенційні ринки та вплив у країнах з низьким рівнем доходу, потрібно змінити, щоб рамки для ринку генеричних препаратів могли бути розроблені одночасно з процесом ліцензування. "Ми повинні мати паралельні наукові дослідження та регуляторні зусилля для ранніх і коротших термінів доступу до генеричних продуктів", – сказала вона.

Множинні бар'єри для забезпечення в США

Але навіть у США, де CAB-LA продається під брендом Apretude, важко забезпечити значний ринок для ін'єкційного PrEP. За два роки після його схвалення було виписано близько 11 000 рецептів порівняно з приблизно 382 000 користувачів PrEP на рік у США, що означає, що CAB-LA наразі становить близько 1,4% PrEP.

У фрагментованій системі охорони здоров'я США важко отримати детальну інформацію про кількість користувачів PrEP на місцевому рівні. Але опитування провідних клініцистів та дані з постерів, представлених на останніх конференціях, включаючи CROI 2024, не виявили жодної клініки, яка б заявила про більше ніж 350 клієнтів на CAB-LA, або будь-якої клінічної мережі з більше ніж 560 клієнтів. Клініка, що повідомляє про 350 користувачів CAB-LA, розташована в Х'юстоні, штат Техас, клініка в Чикаго на другому місці з 305 користувачами, а клініка Патель у Вашингтоні, округ Колумбія, на третьому місці з 273 користувачами.

Є несподівані прогалини в забезпеченні, з дуже низькими показниками, повідомленими з міст, які, здається, мали б бути ранніми прихильниками, включаючи Нью-Йорк, Бостон і Сан-Франциско. Жодна клініка, здається, не має більше ніж 5-7% своїх користувачів PrEP на Apretude. З такою невеликою кількістю даних ще важче отримати чітке уявлення про демографічні групи, до яких належать перші користувачі, та нерівності, які, ймовірно, існують.

Існує кілька бар'єрів для ширшого прийняття CAB-LA, зазначила Патель. Один з них – вартість. Більшість клінік з великими програмами раніше були місцями досліджень CAB-LA, клієнти яких отримували препарат безплатно. Щоб забезпечити безперервність постачання, клініки повинні перейти до "купівлі та виставлення рахунків" – вони платять за препарати заздалегідь і отримують гроші назад лише тоді, коли страховики користувачів відшкодовують їх. Деякі клініки сексуального здоров'я мають борги у більше ніж $300 000 через затримки у медичному виставленні рахунків, і Apretude може становити високу частку цих витрат. Це також ускладнює розширення з 30 до 300 людей на CAB-LA порівняно з розширенням з нуля до 30.

Другий бар'єр – це складні вимоги до відшкодування витрат для клієнтів. Наразі більшість страховиків вимагають доказу, що клієнтам Apretude "не вдалося користуватися пероральним PrEP". Щобільше, кожен рецепт ін'єкції вимагає повторної обробки страхових вимог – не можна просто попросити про повторний рецепт.

Крім того, до 15% людей отримують відмову у відшкодуванні, але про це повідомляють тільки клієнту, а не клініці. "Це ускладнює визначення, скільки людей ми отримаємо "через двері", – прокоментувала Патель.

Третій бар'єр – це вимоги до тестування та призначення, які також ускладнюють масштабування надання CAB-LA. Близько 20% клієнтів не приходять на наступну ін'єкцію в межах семиденного вікна, дозволеного страховиками, і повинні бути повторно зареєстровані як нові пацієнти. Складність означає, що деякі клініки наймають працівників, чия єдина робота полягає у обробці претензій щодо CAB-LA та переслідуванні відсутніх.

З тестуванням, через синдром "LEVI" (Раннє вірусне пригнічення довготривалої дії), може знадобитися кілька аналізів та високоспецифічні тести для виключення інфекції ВІЛ. Однак, "жоден алгоритм надійно не виявляє інфекції, мінімізуючи хибнопозитивні результати", – прокоментувала Патель.

Нарешті, і, можливо, на здивування деяких, ін'єкційний PrEP, хоча і зменшує потенціал для стигматизації серед деяких людей, які мають вагомі підстави приховувати таблетки, може знову викликати відчуття стигматизації серед інших. Повернення до клінічної обстановки та відповіді на детальніші запитання про сексуальну поведінку викликали тривогу у деяких користувачів, які звикли отримувати PrEP через відносно "віддалені" домовленості, що включають домашнє тестування та аптечне обслуговування.

Ін'єкційний PrEP потрібно "дерамедикалізувати", сказала Патель. Вона зі схваленням згадала схему в Сіетлі, де медичних асистентів громади навчають надавати внутрішньом'язові ін'єкції. У Флориді клініки сексуального здоров'я передали всю схему CAB-LA аптечній мережі, яка буде надавати та адмініструвати її.

Вона також висловила думку, що надання двомісячних ін'єкцій, спрямованих на покращення сексуального здоров'я, може загалом сприяти кращому "синдемічному управлінню". Призначення CAB-LA можна поєднувати з призначенням доксицикліну для ІПСШ та, коли необхідно, ін'єкціями цефтріаксону для гонореї. Можливість поєднання з ін'єкційною контрацепцією вже давно є метою діяльності в Африці: це може стати можливим, якщо, як припускає недавнє дослідження, новіші формули CAB-LA можуть дозволити ін'єкції кожні три-чотири місяці.

"Для інноваційного втручання, такого як каботегравір тривалої дії, – сказала вона, – важко запустити програму. Але ще важче її розширити".