Як поширювати ПрЕП: поганий досвід

05/05/2024

Інтерв'ю з професіоналами, які надають ПрЕП-послуги у найбільш населеній провінції Канади Онтаріо, містять багату критику щодо того, як інституційні та структурні фактори обмежують доступність цього методу профілактики ВІЛ, а також пропонують шляхи його покращення.

Як поширювати ПрЕП: поганий досвід

Якісне дослідження, проведене Джадом Сінно та його колегами з Університету Торонто, є частиною Проєкту впровадження ПрЕП (PRIMP), серії досліджень поширення ПрЕП у Британській Колумбії та Онтаріо.

Найбільш послідовним висновком є те, що система охорони здоров'я в Онтаріо та решті Канади, яку в інших дослідженнях описано як «заплутану мозаїку», створює ряд викривлених стимулів та перешкод для медичних працівників щодо надання послуг з доконтактної профілактики ВІЛ таким чином, щоб це було справедливим, доступним та економічно вигідним для потенційних користувачів і відповідало їхнім потребам у сексуальному здоров'ї комплексним і орієнтованим на людину чином.

Як Канада фінансує ПрЕП

У Британській Колумбії ПрЕП фінансується локальною Програмою лікування ВІЛ, якою керує Центр з вивчення ВІЛ/СНІДу в Британській Колумбії. В Онтаріо, однак, лише певні групи отримують державне фінансування, а інші повинні орієнтуватися в складній мережі страхових кваліфікаційних критеріїв та співоплат. Це мало очевидні наслідки для використання ПрЕП. Наприклад, опитування PRIMP потенційних, але не поточних користувачів PrEP у обох провінціях показало: 43% респондентів у Онтаріо зазначили, що основною причиною їхнього невикористання ПрЕП є недоступність, порівняно лише з 16% у Британській Колумбії.

Фрагментація та неефективність канадської системи можуть пояснити, чому використання доконтактної профілактики ВІЛ у Канаді нижче у порівнянні з іншими країнами. Оцінити використання ПрЕП складно, оскільки люди можуть припиняти та відновлювати його, але якщо розглядати кількість людей, які коли-небудь починали використовувати ПрЕП, що є найпростішим показником для оцінювання, то до кінця 2022 року близько 22 300 канадців почали використовувати цей метод профілактики. Це приблизно один на 1724 канадців (0,056%) – до порівняння це 1 на 870 осіб у США (0,115%) та 1 на 776 осіб у Великобританії (0,13%).

У Канаді загалом тести та діагностику вважають частиною державної програми охорони здоров'я і оплачують централізовано, але ліки та інші методи лікування зазвичай фінансуються приватно, індивідуально або їхніми страховиками, а державні програми фінансування доступні лише для окремих груп населення. В Онтаріо ПрЕП, як і інші ліки, надають безплатно людям віком до 25 років та старшим 65 років. Інші мають оплачувати препарати за допомогою приватного страхування (зазвичай надається роботодавцями) або через соціальні програми допомоги, але можуть бути і додаткові платежі: співоплати варіюються від 50% до 80% вартості ПрЕП, яка в Канаді становить CA$250 на місяць (143 фунти стерлінгів, 183 долари США).

Однак витрати на ПрЕП для користувачів далеко не єдиний фінансовий бар'єр для доступу до доконтактної профілактики ВІЛ. Ці інтерв'ю були проведені з медичними працівниками, і вони теж виявили, що система охорони здоров'я структурована таким чином, що надання ПрЕП «орієнтованим на пацієнта чином не є особливо прибутковим», за словами одного з учасників, чиє твердження опинилася в назві дослідження.

Фінансові перешкоди для медичних працівників

Дослідження у форматі Zoom-дискусії (кожне з яких включало від 1-4 осіб) опитало 9 медичних працівників – лікарів первинної допомоги та інфекційних захворювань, медсестер, фармацевтів та консультантів – 7 працівників громадських організацій (ГО), і 4 державних службовців, усіх з досвідом та знаннями у наданні ПрЕП.

Однією з першочергових проблем була виділена система відшкодування лікарям за пацієнтів канадської державної системи охорони здоров'я. Це може бути зроблено двома способами. Деякі клініки працюють за моделлю плати за послугу – вони отримують суму за кожен візит пацієнта, з певною варіацією залежно від наданої послуги. Інші працюють за моделлю «поголовної плати» – це передбачає суму за кожного пацієнта у їхній базі, незалежно від кількості візитів, але з варіацією залежно від характеристик пацієнта, найважливішою з яких є вік (клініка отримує менше за молодих пацієнтів).

Обидві ці моделі створюють викривлені стимули для надання поганих послуг людям, які можуть потребувати ПрЕП. Модель плати за послугу стимулює клініки до максимального збільшення кількості призначень, мінімізуючи їхню тривалість, що призводить до великої кількості перевірок і призначень, які можуть бути обтяжливими – особливо в країні, де великі відстані до клінік можуть бути проблемою. Працівник ГО зазначив, що клієнти часто не можуть отримати препарати через обмежений час із лікарями, які кажуть їм відразу: «У нас є 5 хвилин».

За моделлю «поголовної плати», яку часто використовують у первинній медичній допомозі, канадське Міністерство охорони здоров'я припускає, що «20-30-річні» загалом здорові й потребуватимуть мало візитів до клініки. Це може бути справедливим припущенням у багатьох випадках, але не для людей, які приймають ПрЕП. Це є демотиватором для лікарів загальної практики пропонувати доконтактну профілактику ВІЛ, оскільки, як сказав один з учасників інтерв'ю, «вони не заробляють на цьому грошей».

Обидві системи обмежують якість послуг, наданим людям, які потребують ПрЕП. Модель плати за послугу стимулює короткі прийоми, де лікар і пацієнт мають мало шансів обговорити щось, окрім здачі аналізу і призначення пігулок. Модель плати за пацієнта не дозволяє лікарям загальної практики розвивати досвід і навички у наданні ПрЕП.

Як зазначив один лікар загальної практики: «Насправді призначення ПрЕП займає багато часу… Потрібні регулярні обстеження та скринінг що три місяці, а також мазки, якщо ви правильно проводите тестування».

За словами авторів, учасники дослідження вважали, що «комплексний і цілісний підхід до охорони здоров'я нині відсутній у способі надання первинної медичної допомоги в Онтаріо». Потреба у ПрЕП і рішення про його запит можуть бути верхівкою айсберга інших потреб, які можна було б дослідити при наданні послуг з сексуального здоров’я в умовах з меншими часовими обмеженнями.

Як сказав один із працівників ГО: «Крім сексуального здоров'я, як у пацієнтів справи з психічним здоров'ям, з особистим життям? Чи потрібна їм підтримка щодо житла або харчування?»

Оцінка потреби у PrEP та пов'язаних з ним необхідностей була визнана сферою, яка підходить для медсестринської моделі догляду, але в Канаді існує демотиватор для лікарів сприяти цьому. Автори пояснюють: «Через політику щодо того, як лікарі виставляють рахунки за послуги, клініки були... демотивовані наймати медсестер та інший адміністративний персонал для зменшення навантаження при наданні послуг з ПрЕП, оскільки ці співробітники не можуть виставляти рахунки за послуги локальним закладам охорони здоров'я».

Як сказав один лікар загальної практики: «Якщо ви перекладаєте багато роботи на цю медсестру, ви повинні оплачувати її час, тож як ви збираєтеся заробляти гроші, які допоможуть оплачувати її зарплату?»

Іншими словами, поточна структура фінансування безпосередньо працює проти таких послуг медсестер, оскільки вони позбавили б установи тих самих коштів, необхідних для підтримки професіоналів. Програма грантів, яка дозволила б лікарям з ВІЛ забезпечувати медсестринську та адміністративну підтримку, могла б це зробити. Один лікар загальної практики згадав, що чув про такі гранти, але автори зазначають, що якщо такі програми коли-небудь існували, вони «всохлися» під час епідемії COVID.

Надання комплексних послуг із сексуального здоров'я

Інші аспекти надання ПрЕП у Канаді можуть мати більше схожих рис із наданням послуг з доконтактної профілактики ВІЛ в інших країнах. Одна з них – це брак знань серед лікарів первинної ланки та інших, які працюють за межами невеликих груп, що обслуговують внутрішньоміське населення, що вже знає про ПрЕП.

З одного боку, одна медсестра-практик зазначила: «Очікується, що лікарі загальної практики повинні знати все про все... Інструкції щодо ПрЕП є відносно новими, тому це ще одна річ, яку потрібно вивчити».

Але співробітник ГО побачив небажання лікарів взаємодіяти з пацієнтами, які шукають ПрЕП, як прояв дискомфорту і стигми у розмовах про сексуальне здоров'я: «Кожен лікар загальної практики знає, що… сексуальне здоров'я є частиною людської природи, тому… це смішно, що вони не знають, як взаємодіяти з пацієнтом, який має проблеми зі своїм сексуальним здоров'ям. Натомість їх відправляють у якесь інше місце, де, як вони вважають, доцільно отримувати ці послуги».

У результаті тягар падає на пацієнтів, які повинні відстоювати своє сексуальне здоров'я, як сказав один працівник ГО: «Для користувачів ПрЕП існує багато освітніх матеріалів, і потенційні його користувачі, перш ніж отримати ПрЕП, повинні самі навчатися».

А люди в менш привілейованих спільнотах можуть мати найбільшу потребу у відстоюванні власних прав: «За межами центру міста, коли ми дивимося на расові спільноти, їм стає ще важче… знайти сімейного лікаря, який розуміє про ПрЕП, розуміє про сексуальне здоров'я, сприймає тему здоров'я ЛГБТ+ без осуду».

Одне з припущень неолібералізму, ідеології, яку автори вбачають у проблемних структурах системи охорони здоров'я в Канаді, полягає в тому, що кожен повинен здобути знання і впевненість, щоб бути власним правозахисником. Навіть модель «експертного пацієнта», яка є загальною в активізмі проти СНІДу, може підживлювати це, оскільки передбачає, що невміння здобути навички, необхідні для самозахисту, є питанням відсутності волі, а не структурних бар'єрів, з якими можуть стикатися, наприклад, расові або гендерні меншини.

Існують альтернативи, і деякі з них вже діють для інших умов. В Онтаріо, наприклад, послуги з лікування гепатиту С фінансує провінція, що дозволяє підтримувати послуги або приєднувати їх до громадського медичного центру, який також може проводити роз’яснювальну роботу.

Медсестра-практик, яка працює в організації, що змогла отримати приватне фінансування для аналогічної роботи з охоплення нових аудиторій у сфері сексуального здоров'я, зазначила, що державні послуги мають і час, і досвідчених працівників, щоб надавати допомогу у сфері сексуального здоров'я, яка є більш людиноорієнтованою – і може бути також більш ефективною.

Вона сказала: «Наша робота з надання ПрЕП і роз’яснення, яку ми проводимо, фінансується приватно, але це не повинно бути так, оскільки в плані витрат для системи і запобігання передачі ВІЛ має бути роль для людей з реальним досвідом, яка фінансується провінцією». І продовжила з прикладом: «Це просто повинно зійтися разом. [Припустимо] хтось щойно пережив жахливий розрив, і його життя в хаосі, і, можливо, вони використовують деякі неадекватні методи подолання таких ситуацій, я маю на увазі, було б трохи безвідповідально просто продовжувати візит на тему ПрЕП без обговорення психічного здоров'я».

Докази того, що таке державне фінансування приносить все більші дивіденди, надходять з Британської Колумбії, де воно пов'язане з підвищенням обізнаності та використанням ПрЕП у порівнянні з іншими провінціями.

Автори виступають не тільки за загальнодержавне фінансування доконтактної профілактики ВІЛ, але й за вихід за рамки ризикоорієнтованої моделі, яка лише підраховує кількість партнерів і призначає пігулки, натомість надаючи ПрЕП як частину «єдиної системи охорони здоров'я з комплексним підходом, орієнтованим на права та рівність у медичному обслуговуванні».