Чому страхування зазвичай не покриває доконтактну профілактику (PrEP)?

01/10/2023

Будь-який лікар, який призначає доконтактну профілактику ВІЛ (PrEP), на жаль, знайомий з розчаруванням, яке виникає, коли страхова компанія пацієнта відмовляє в покритті цього рецепта. Така відмова часто викликає гнів у пацієнта, який явно хотів би мати можливість запобігти ВІЛ-інфекції — за допомогою одного з найефективніших профілактичних заходів, коли-небудь розроблених — і водночас не мусив платити тисячі доларів зі своєї кишені щомісяця. Це розчарування ще більше посилюється тим фактом, що PrEP має охоплюватися федеральним мандатом як частиною Закону про доступну медичну допомогу, заснованого на рейтингу A, згідно з Робочою групою з профілактичних послуг США (USPSTF).

22 серпня для тих, хто призначає та прихильників PrEP, з’явився проблиск надії: цей рейтинг USPSTF було розширено, щоб включити нові формули PrEP. До цього лише оригінальна композиція PrEP, пероральний емтрицитабін/тенофовіру дизопроксилу фумарат (або TDF/FTC, більш відомий пацієнтам як Truvada), мала рейтинг A. Тепер до нього додалися пероральний емтрицитабін/тенофовір алафенамід, також відомий як TAF/FTC або Descovy) та ін’єкційний каботегравір тривалої дії (він же Apretude).

Оновлення базується на нових доказах загальної ефективності PrEP у профілактиці ВІЛ-інфекції в усіх групах населення. Ця ефективність зростає з кращим дотриманням; Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) вказують, що якщо PrEP приймати згідно з призначенням, він на 99% ефективний у запобіганні зараженню ВІЛ серед сексуально активних осіб.

Але незважаючи на те, що новина про розширену рекомендацію USPSTF була приємною, багато хто все ще стурбовані впровадженням PrEP у США з двох ключових причин: перша, федеральний суд тримає на балансі долю цього федерального мандату (про це пізніше) ; і по-друге, ми все ще стикаємося з широко поширеними розбіжностями в застосуванні PrEP проти ВІЛ.

Наприклад, серед тих осіб, які отримали б найбільшу користь від PrEP проти ВІЛ, лише 11% темношкірих/афроамериканців і 20% латиноамериканців фактично приймають PrEP, порівняно з 78% білих людей. Подібні відмінності спостерігаються з що стосується статі, визначеної при народженні, лише 14,4% осіб, яким при народженні визначено жіночу стать, яким би виграв PrEP, які зараз приймають PrEP.

Отже, що саме тут відбувається? Чому ВІЛ PrEP, високоефективний профілактичний засіб, знову і знову не покривається страхуванням? І що, незважаючи на цю нещодавно розширену рекомендацію, не дає спати вночі тим, хто призначає PrEP? Давайте покопаємося трохи далі.

Федеральні вимоги роблять важливі кроки

У 2019 році USPSTF надав PrEP ВІЛ з пероральним TDF/FTC рекомендацію рівня A — найвищий рівень рекомендацій — для запобігання інфікування ВІЛ у дорослих із підвищеним ризиком інфікування ВІЛ.

Відповідно до Закону про доступне лікування, приватні страхові компанії зобов’язані покривати профілактичні послуги, рекомендовані USPSTF з рейтингом A або B. Зрештою це призвело до федерального мандату в 2021 році, який стверджував, що більша частина страхування повинна покривати профілактичні ліки без розподілу витрат, включаючи витрати на відвідування офісу, лабораторні оцінки та ліки PrEP. Іншими словами, доручення було важливим інструментом для забезпечення охоплення медичними страховими компаніями PrEP ВІЛ.

Однак, як невдовзі помітили постачальники, мандат не зайшов достатньо далеко, оскільки страховики заявили, що мандат полягав у охопленні принаймні однієї формули PrEP, але не всіх форм PrEP, і страхові компанії часто вибирали, який окремий препарат вони будуть як обкладинка. Це призвело до того, що багато людей були змушені відмовити та виставити рахунки за дорожчі форми PrEP (найчастіше TAF/FTC та ін’єкційний каботегравір), оскільки постачальники та фармацевти часто не були поінформовані про те, який препарат буде покрито, доки не було замовлено рецепт.

Важливо також зазначити, що цей мандат не включає застарілі плани страхування, які існували до Закону про доступне медичне обслуговування, з охопленням профілактичних методів, яке часто є розпливчастим або виключеним з охоплення плану. Повідомлення про відсутність покриття часто надходить у формі відмови або несподіваного рахунку.

Перенесемося до 22 серпня, коли USPSTF оновила свої рекомендації та розширила оцінку рівня A до перорального TAF/FTC, а також до ін’єкційного каботегравіру, причому перший не поступається, а другий перевершує пероральний TDF/FTC у запобіганні новим ВІЛ-інфекція. Це оновлення було схвалено багатьма постачальниками PrEP, включаючи Карлоса дель Ріо, доктора медицини, нинішнього президента Товариства інфекційних захворювань Америки. Ми сподіваємося, що це дозволить збільшити страхове покриття для різних форм PrEP, таким чином розширивши доступ.

Навіть якщо всі інші бар’єри будуть усунені, якщо вартість PrEP буде надто високою, а страхове покриття надто низьким, тоді клініцисти все одно залишатимуться в ситуації, коли групи населення, які найбільше постраждали від ВІЛ, не матимуть доступу до ліків, які найбільше успішно запобігає зараженню ВІЛ. Ці нові вказівки USPSTF призначені для видалення