PrEP - різні рекомендації прийому для різних груп ризику. Дослідження і ефективність.

15/05/2023

Всього дві таблетки PrEP на тиждень захищають під час анального сексу, але для вагінального сексу може знадобитися щоденна доза

Порівняння між людьми, які отримували пероральний PrEP у двох ключових дослідженнях, які порівнювали його з ін’єкційним PrEP, HPTN 083 і HPTN 084, виявило, що таблетки забезпечували 99% захисту від ВІЛ-інфекції геям і бісексуалам і трансгендерним жінкам у HPTN. 083, якщо вони постійно приймали дві або більше таблеток на тиждень. Але цисгендерним африканським жінкам у HPTN 084 довелося підтримувати щоденний PrEP – усі сім таблеток на тиждень – щоб отримати таку саму ефективність.

Дослідження також виявило, що прихильність до пероральної PrEP у жінок, які брали участь у HPTN 084, була значно нижчою, ніж учасниць HPTN 083, що ще більше знижує його ефективність. Це сприяло тому факту, що хоча ін’єкційний каботегравір був на 66% ефективнішим, ніж пероральний PrEP в останньому дослідженні, він був на 91% ефективнішим у першому.

Дослідження, проведене професорами Пітером Андерсоном, Марком Марзінке та Девідом Глідденом, є останнім дослідженням, яке виявило, що антиретровірусному препарату тенофовіру потрібно більше часу, щоб досягти ефективних концентрацій у клітинах вагінальної тканини, ніж у клітинах ректальної тканини, і може ніколи не досягти таких повністю захисних рівнів.

Тенофовір можна застосовувати у вигляді двох різних проліків – тенофовіру дизопроксилу (TDF) і тенофовіру алафенаміду (TAF), але він перетворюється на активний препарат усередині клітин. У дослідженнях HPTN використовувався TDF, і ми досі не маємо даних про ефективність TAF як PrEP у жінок.

Другим препаратом у пероральній PrEP може бути або емтрицитабін (FTC), або ламівудин (3TC). Обидва роблять важливий внесок в ефективність, особливо у жінок; але вони не зберігаються так довго в клітинах, тому рівні тенофовіру є кращим орієнтиром щодо прихильності та його зв’язку з ефективністю.

Дослідження:

В обох дослідженнях рівні ліків у плазмі крові вимірювали у зразках, взятих під час кожного двомісячного відвідування клініки, а рівні всередині еритроцитів вимірювали у зразках сухих кров’яних плям (DBS), взятих кожного третього візиту до клініки, тобто кожні шість місяців. Рівні в плазмі крові показують рівень препарату за тиждень до взяття зразка, тоді як рівні DBS показують середні рівні прихильності протягом декількох місяців.

Захисні рівні ефективності були отримані шляхом аналізу рівнів препарату в плазмі крові, прийнятого під час візиту, коли людина була ВІЛ-позитивною, а також під час візиту до цього. Вони корелювали з рівнями DBS. Рівні в плазмі крові зазвичай широко корелюють із довгостроковими моделями прихильності, виявленими у зразках DBS. Якщо вони цього не роблять – наприклад, якщо спостерігається високий рівень препарату в плазмі крові, незважаючи на низькі рівні DBS – це свідчить про те, що людина прийняла лише одну або дві дози PrEP до того, як прийшла в клініку (так званий «білий халат» дозування').

Було зареєстровано 39 інфекцій на TDF/FTC проти 12 на ін’єкційному каботегравірі в HPTN 083 та 36 проти трьох у HPTN 084. Докази застосування дози білого халата спостерігалися у восьми випадках (25%) у HPTN 084, але лише в трьох (8% ) у HPTN 083.

Середні довгострокові рівні прихильності оцінювали шляхом аналізу рівнів DBS у всіх учасників, які приймали пероральний PrEP і отримали ВІЛ. Хоча докази зв’язку між рівнями червоних кров’яних тілець і частотою дозування отримані в результаті досліджень із залученням геїв, немає підстав вважати, що вони відрізняються у жінок. Рівні понад 1250 фемтомолів у кожному зразку вказують на щоденне дозування, 700-1250 4-6 доз на тиждень, 350-700 2-4 дози на тиждень, а нижче 350, але виявляється, 0-2 дози на тиждень. (Фемтомол — це трильйонна частка моля, але 350 фемтомолів все ще означає 2100 трильйонів окремих молекул тенофовіру на зразок).

З інших досліджень вже відомо, що більш ніж чотири дози PrEP на тиждень повністю захищають чоловіків-геїв, які приймають таблетки PrEP. Цифри з HPTN 083 підтвердили це і навіть посилили докази. Практично всі інфіковані геями та бісексуальними чоловіками та трансгендерними жінками, які приймали пероральний TDF/FTC у цьому дослідженні та отримали ВІЛ, або не приймали PrEP, або приймали менше двох доз на тиждень. Насправді, хоча невизначені рівні TDF/FTC у будь-якому дослідженні забезпечували нульову ефективність, у HPTN 083 навіть прийом деяких, але менш ніж двох доз на тиждень забезпечував, за оцінками, приблизно 50% ефективності (хоча статистична невизначеність означає «істинне значення»). цифра могла бути від нуля до 70%).

Але для всього, що перевищує дві дози на тиждень, розрахована ефективність становила 99%, і навіть нижня межа 95% довірчого інтервалу (тобто найменшої ймовірної «справжньої» дози, необхідної, враховуючи статистичну невизначеність) становила 93% для 2-4 доз на тиждень і 98% або чотири або більше.

Ситуація цисгендерних жінок, які брали участь у HPTN 084, була зовсім іншою. Якщо жінки перебували на щоденному дозуванні (за визначенням DBS), середня ймовірна ефективність становила 99%. Але якщо вони приймали 4-6 доз на тиждень, це становило 88%, а 2-4 дози – 80%. Але для жінок, які прийняли менше двох доз, це було статистично еквівалентно нулю.

Однак 95% довірчий інтервал для жінок був надзвичайно широким для будь-чого, що перевищує дві дози на тиждень. «Справжня» ефективність для 2-3 доз може становити від 32% до 97%, а для 4-6 доз — 43-99%. Для щоденного дозування 95% довірчий інтервал був таким же широким