PrEP- ситуація в центральній Європі. Довільний доступ та стигма у сфері охорони здоров’я

02/12/2022

Кількість людей, які мають доступ до доконтактної профілактики ВІЛ (PrEP) у більшості країн Центральної Європи, все ще налічує десятки або сотні людей, а не тисячі, і немає жодних ознак негайного покращення, згідно з нещодавнім заслуханим стандартом лікування ВІЛ та ко-інфекції в Європі. Зустріч організована Європейським клінічним товариством зі СНІДу (EACS) відбулася в Брюсселі.

У той час як у деяких західноєвропейських країнах є проблеми, доктор Бартош Шетела, який керує клінікою сексуального здоров’я All Saints у Вроцлавському медичному університеті в Польщі, сказав, що проблема непослідовних інструкцій, обмежень доступу та відсутності навчання є особливо гострою в Центральній Європі. У кількох країнах регіону раніше був дуже низький рівень поширеності ВІЛ, але у 2010-х роках спостерігалося значне зростання випадків ВІЛ серед геїв та бісексуальних чоловіків, і зараз вони приймають велику кількість біженців з України, країни з вищим рівнем поширеності.

У 2021 році в Польщі, де проживає Шетела, було зареєстровано близько 1400 ВІЛ-інфекцій, 80% з них у чоловіків-геїв та бісексуалів. Кількість діагнозів у чоловіків-геїв і бісексуалів (1120) майже така ж, як у Великобританії, але населення Великобританії на 76% більше, тому захворюваність на душу населення в Польщі набагато вища.

Ситуація в Польщі, однак, краща, ніж у будь-якій іншій країні Центральної Європи, як показало опитування, яке команда Szetela проводить серед лікарів-інфекціоністів, щодо інфекцій які передаються статевим шляхом, і громадських активістів у регіоні. (Визначення Всесвітньої організації охорони здоров’я «Центральна Європа» — це група країн, що тягнеться на південь від трьох балтійських держав до Балкан. Вона включає всі комуністичні держави до 1990 року, які не входили до Радянського Союзу, а також країни Балтії, які були , але виключає інші країни колишнього СРСР, такі як Україна.)

На даний момент опитування містить інформацію (більш-менш детальну) з Литви, Польщі, Чехії, Словаччини, Угорщини, Словенії, Румунії та Болгарії, і планується включити інші країни, такі як Хорватія.

Надзвичайно важко оцінити використання PrEP у країнах, де його часто купують в Інтернеті або надає неофіційно «мережа співчутливих лікарів», але вважається, що Польща має найвищий рівень надання PrEP у Центральній Європі з приблизно 5000 користувачами PrEP. Це також є найвищим показником використання на душу населення (один із 7560 осіб). В Угорщині може бути 1000 користувачів, а в Чехії – близько 800. Болгарські інформатори нарахували 410 користувачів, майже всі вони мали доступ до PrEP через одну клініку в Софії. У Словенії їх близько 200, у Словаччини — 60. Литовські та румунські інформатори не змогли навіть зробити обґрунтованого припущення.

Доступ до PrEP залежить від багатьох факторів, але, зрозуміло, це дійсно допомагає, якщо Міністерство охорони здоров’я країни випустило рекомендації щодо надання PrEP. Такі існують у Чехії, Польщі, Словенії та Словаччині; Болгарія має намір випустити деякі найближчим часом, а Румунія – найближчими роками, а от Угорщина та Литва поки не заявили про свій намір це робити.

Однак, як показує досвід Польщі, рекомендації не гарантують доступу до PrEP. Інструкції були видані напрочуд рано в Польщі в 2014 році, але на той момент PrEP був доступний лише під торговою маркою Truvada (тенофовіру дизопроксил/емтрицитабін) за 800 євро за місячний курс, тому в Польщі було лише 15, імовірно, заможних користувачів.

«Переломним моментом, — каже Шетела, — стало те, що у 2017 році компанія-генерик виступила з пропозицією постачати його за 29 євро на місяць. Раптом PrEP став реальною можливістю, і ми розпочали першу інформаційну кампанію». Прогрес Польщі до 2019 року було представлено на другому саміті PrEP в Європі, який відбувся у Варшаві.

Однак зробивши PrEP дешевим або навіть безкоштовним не гарантує доступу. Згідно з опитуванням, у всіх країнах, крім трьох (Болгарія, Чехія та Румунія), таблетки PrEP тепер можна отримати, теоретично, безкоштовно через загальну систему охорони здоров’я країни через клініки ВІЛ або ІПСШ (Румунія, Словенія, Польща) або через лікарів-спеціалістів (Литва).

Але на практиці поєднання обмеженого доступу до безкоштовного PrEP і настільки ж складного доступу до співчутливих лікарів означає, що за винятком Словенії мало людей отримують PrEP безкоштовно, і більшість людей щось платять.

У Польщі, наприклад, люди, які не можуть отримати доступ до невеликої кількості відділень для пацієнтів у відносно невеликій кількості клінік із симпатією ІПСШ, переважно у великих містах, змушені купувати PrEP за 50-70 євро на місяць. Їм також, можливо, доведеться заплатити за тести, хоча «клініки співчуття» зазвичай пропонують їх безкоштовно.

У Чехії PrEP потрібно купити в аптеці за 24-40 євро, залежно від аптеки. Але чеське національне медичне страхування покриває всі пов’язані з цим тестування та моніторинг, вартість яких може бути набагато вищою, ніж вартість таблеток. Але чеський активіст Роберт Гейзак заявив: «Ми провели опитування про те, що люди вважають, що вони можуть собі дозволити платити, і майже кожен міг собі це дозволити за менш ніж 20 євро на місяць. Але збільшивши ціну до 40 євро на місяць, ми вже програли 33% потенційних користувачів, які не можуть дозволити собі цю ціну».

Труднощі з доступом означають, що легше отримати PrEP у Болгарії – країні, де немає безкоштовного надання послуг – якщо ви знаєте, що на Checkpoint Sofia є доброзичлива клініка, яка пропонує PrEP за 12 євро на місяць, ніж у Литві, де PrEP повинні бути покриті державним медичним страхуванням, але лише якщо ви знаєте одного з небагатьох лікарів, які допомагають вам, у фактично підпільній мережі.

В Угорщині з правим урядом, увесь PrEP доводиться купувати онлайн приблизно за 60 євро на місяць. Лікарям потрібно платити за всі тести – і це якщо ви можете отримати доступ до приблизно десяти лікарів-інфекціоністів у країні, які організують їх для вас.

Принаймні гей-організації в основному зараз стоять за PrEP, хоча словенський інформатор прокоментував, що «старші геї все ще мало знають про це». У Болгарії, Чехії та Польщі направлення через неурядову організацію має першочергове значення, коли ви намагаєтеся отримати доступ до PrEP в їхніх універсальних системах охорони здоров’я.

Є ознаки прогресу в окремих країнах. Румунія планує створити дев'ять нових ВІЛ-центрів. Найбільшою перешкодою зараз є, мабуть, стигма в медичній професії. Майже в усіх країнах респонденти згадували про стигму серед медичних працівників, особливо літніх лікарів. В Угорщині, Словаччині та Румунії цьому не сприяють національні професійні організації з ВІЛ або ІПСШ, які не розробили стратегії надання послуг державою.

Стигма означає, що більшість людей, які шукають PrEP за межами великих міст, швидше за все отримають відмову та лекцію про поведінку, а не курс таблеток PrEP. Зетела закликав медичні асоціації розробити чіткі плани надання PrEP і провести моделювання економічної ефективності, щоб довести, що надання PrEP не є недоступним у їхній країні.

У Польщі опитування лікарів і пацієнтів показало, що до кінця 2021 року 4410 осіб (також представлено як плакат на недавній конференції з ВІЛ у Глазго) отримали доступ до PrEP. Цікаво, що 35% у 2021 році використовували дозування на основі подій, а не щоденних доз. , порівняно з 15% у 2018 році. Серед цих 4410 осіб було 15 ВІЛ-інфекцій; усі були в людей, які нерегулярно вживали або припинили PrEP. Вісім із них припинили використовувати його під час COVID.

Порівняння захворюваності на ВІЛ серед користувачів PrEP з захворюваністю на ВІЛ серед польських геїв і бісексуалів дозволило дослідникам підрахувати, що 285 інфекцій вдалося запобігти PrEP. Це означає, що захворюваність на ВІЛ була б на 20% вищою в Польщі без поточного рівня PrEP. Однак цього недостатньо: за поточних фонових рівнів захворюваності, за оцінками, 27 000 людей із ризиком інфікування ВІЛ повинні проходити PrEP, щоб знизити захворюваність на ВІЛ до цілі сталого розвитку ООН до 2030 року.

Шетела підкреслив, що труднощі не обмежуються центральною Європою.

«У Нідерландах кількість людей, які можуть отримати доступ до PrEP, усе ще обмежена, — сказав він, — а в Португалії обмеження як такого немає, але брак персоналу означає, що існує річний список очікування на це, що робить нісенітницею ідею про те, що PrEP має бути присутнім під час «сезонів ризику».

"Я боюся, що європейські політики використовують економічну ситуацію, щоб ще більше зменшити доступ до PrEP, - сказав він. - Нам потрібна сильніша загальноєвропейська політика, щоб забезпечити доступ по всій Європі".

Після розмови Шетела з aidsmap кілька британських організацій опублікували звіт «Not PrEPared», у якому виявилося, що 68% людей, які вперше намагалися отримати доступ до PrEP у Великобританії, зіткнулися з труднощами в його отриманні.