Як часто користувачі PrEP повинні проходити тестування на ІПСШ?

22/06/2022

А що станеться, якщо ми тестуватимемо рідше? Голландські дослідники досліджують дилеми

Голландські дослідники виявили, що 79% інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), діагностованих під час планових тримісячних оглядів користувачів PrEP, були безсимптомними. Вони також виявили, що більше половини (52%) цих інфекцій залишалися б недіагностованими та нелікованими протягом додаткових трьох місяців, якби вони проходили тестування на ІПСШ лише кожні шість місяців.

Ці два висновки втілюють дилему, з якою зіткнулися клініцисти з питань сексуального здоров’я після того, як тестування на ІПСШ стало більш регулярним завдяки PrEP.

Аналіз доктора Віти Йонген, професора Мартена Шіма ван дер Льова та їхніх колег із Департаменту громадського здоров’я в Амстердамі опублікований у журналі «Інфекції, що передаються статевим шляхом».

Тестуватися чи не тестуватися?

Раніше тестування на ІПСШ здебільшого проводилося лише тоді, коли у людей були симптоми або під час скринінгу на ВІЛ, що могло відбуватися рідше у людей, які не користувалися PrEP (зараз геї, які користуються послугами сексуального здоров’я у Великобританії, проходять тест у середньому приблизно двічі на рік).

Рекомендації PrEP рекомендують проходити тестування кожні три місяці. Більш часте тестування на ІПСШ виявило більше інфекцій, переважно безсимптомних, які в іншому випадку залишилися б непоміченими, а отже, й лікуванням.

Клініцисти вважають себе зобов’язаними лікувати їх як з етичної точки зору, так і для того, щоб зменшити подальшу передачу. Дійсно, модельне дослідження, проведене тією ж дослідницькою групою, виявило, що теоретично досить часте лікування гонореї може призвести до різкого зниження захворюваності.

Але є аргументи проти тестування та лікування з такою частотою. Модель рентабельності, розроблена тією ж командою, виявила, що хоча скринінг на ІПСШ кожні три місяці замість кожні шість запобіжить би додаткові 18 250 інфекцій хламідіозу та гонореї, це також обійдеться в додаткові 46,8 мільйона євро та вартість життя, скоригованого на якість. річний прибуток становитиме 430 000 євро, що є віддалено нерентабельним (звичайний поріг становить 20 000 євро).

На додаток до вартості, серйозні ускладнення хламідіозу та гонореї у чоловіків зустрічаються рідко, особливо інфекцій, які спочатку протікають безсимптомно. Хоча нелікований сифіліс є серйозною хворобою, шестимісячний скринінг виявить переважну більшість усіх трьох ІПСШ до того, як вони стануть серйозними. Хламідіоз і гонорея часто є самообмежувальними інфекціями, які піддаються власній імунній відповіді організму через кілька місяців.

Крім того, часте лікування антибіотиками може призвести до резистентності, що вже є серйозною проблемою при гонореї.

Дослідження: скільки ІПСШ залишилися б непоміченими за шестимісячного скринінгу?

Щоб отримати більше розуміння даних, для поточного дослідження дослідники проаналізували кількість і частоту діагностики хламідіозу, гонореї та сифілісу у чоловіків, які брали участь у дослідженні AMPrEP, демонстраційному проекті PrEP в Амстердамі, Нідерланди.

Дані були взяті з записів 366 учасників дослідження AmPrEP, яких було набрано з початку дослідження в серпні 2015 року до травня 2016 року. За ними спостерігали до кінця лютого 2020 року (дослідження тривало до грудня 2020 року, але останні десять місяців постраждали від COVID).

Дослідження вивчало кількість бактеріальних ІПСШ, виявлених під час кожного тримісячного скринінгового візиту на ВІЛ та ІПСШ. Потім дослідники підрахували «контрфактичну»: вони підрахували, скільки ІПСШ було б діагностовано, якби скринінг проходив лише кожні шість місяців. Потім вони переглянули, скількох із них було фактично діагностовано під час проміжних тримісячних візитів, щоб з’ясувати, скільки з них було отримано за чотири-шість місяців до шестимісячного візиту – іншими словами, скільки з них було б пропущено та не лікувалося. у тримісячний термін.

У дослідженні взяли участь 364 гомосексуальні та бісексуальні чоловіки та дві трансгендерні жінки, які здійснили 4974 скринінгові візити до клініки AmPrEP із середньою частотою рівно раз на три місяці, що свідчить про дуже мало пропущених зустрічей.

За цей час було діагностовано 1183 окремих ІПСШ за 1303 пацієнто-роки, щорічна захворюваність 91 на 100 пацієнто-років.

(Це не означає, що дев’ять із десяти учасників підхопили ІПСШ. Це означає, що в будь-який рік на кожні 100 учасників був 91 діагноз окремої ІПСШ, але хоча багато хто не підхопив жодного, деякі підхопили декілька – як у цьому порівнянному австралійському вивчення.)

Якщо виявлення більше ніж однієї ІПСШ під час відвідування враховувалося як одна «подія», було 855 діагностичних випадків, 693 з них (81%) не мали симптомів.

З окремих інфекцій 251 була симптоматичною, але 932 не мали симптомів. Це означає, що 79% ІПСШ були безсимптомними і не були б виявлені, якщо не пройти тест.

За окремими ІПСШ діагностовано 427 випадків хламідіозу, з них 355 безсимптомних (83%); 458 гонореї, 354 безсимптомно (77%); і 105 випадків сифілісу, 79 безсимптомних (75% - сифіліс зазвичай викликає видимі ураження на первинній і вторинній стадіях, але їх легко помітити).

З 355 безсимптомних випадків хламідіозу 28 (8%) були варіантом, який викликає венерическую лімфогранульому (LGV), яка не завжди є симптоматичною.

Якби тестування проводилося лише кожні шість місяців замість кожні три, діагностика 52% цих ІПСШ була б відкладена на чотири-шість місяців; 47% випадків хламідіозу, 57% випадків гонореї та 52% випадків сифілісу.

З 364 учасників із ІПСШ, чия діагностика була б відкладена, якби вони не проходили тримісячні тести, 53% мали статеві контакти без презерватива протягом наступних трьох місяців і могли передати одну або кілька невиявлених безсимптомних ІПСШ протягом цього часу.

Окрім регулярних перевірок на ІПСШ кожні три місяці, AmPrEP також дозволяв учасникам прийти на спеціальне тестування на ІПСШ у будь-який час, якщо вони думали, що у них є симптоми, або якщо їх направив контакт.

Якщо додати ці 776 додаткових візитів, було діагностовано додатково 139 ІПСШ до загальної кількості 1322. З доданими візитами частка безсимптомних інфекцій стає меншою (оскільки симптоми були основною причиною звернення людей). Але безсимптомні інфекції все ще становлять 65% від загальної кількості виявлених, і 30% з них були б пропущені, якби заплановані візити відбувалися з інтервалом у шість місяців.

Однак відомо, що гонорея та хламідіоз у деяких випадках спонтанно виліковуються, тому неліковані інфекції не обов’язково є постійними. Єдині дослідження спонтанного звільнення, на які посилаються дослідники, стосуються людей, які не отримували негайного лікування, які прийшли на лікування під час другого візиту після постановки діагнозу, а потім повторно перевірялися. У єдиному дослідженні, яке розглядало інфекції прямої кишки, середній розрив між початковим і другим тестами становив лише десять днів; незважаючи на це протягом цього часу, 12,7% випадків ректального хламідіозу та 20% випадків ректальної гонореї у чоловіків спонтанно зникли без необхідності лікування. Рівень очищення був вищим для жінок та інфекцій глотки (горла).

У випадку сифілісу, якщо первинна та рання вторинна інфекції пропущені, шестимісячне обстеження має бути достатнім для виявлення інфекції до будь-якого прогресування до ускладненої хвороби. Крім того, сифіліс виявляється за допомогою набагато менш дорогого аналізу крові, який можна легко інтегрувати з тримісячними тестами на ВІЛ.

Чи можемо ми передбачити, кому може знадобитися частіше тестування?

Австралійське дослідження, процитоване вище, виявило, що його набагато більша когорта була розділена на групи вищого та нижчого ризику з дуже різними ймовірностями зараження ІПСШ. У цьому дослідженні 55% користувачів PrEP ніколи не заразилися ІПСШ під час дослідження, але серед тих, хто це зробив, середня кількість ІПСШ становила три.

У демонстраційному проекті AmPrEP були деякі характеристики учасників, пов’язані з вищим ризиком ІПСШ. Учасників також попросили вести сексуальні щоденники та звітувати про зустрічі, і, можливо, не дивно, що секс без презерватива з названими випадковими та анонімними випадковими партнерами підвищував ймовірність ІПСШ на 36% та 86% відповідно; chemsex (практикували 43% учасників) збільшив його ймовірність на 51%.

І навпаки, ІПСШ зустрічалися рідше у 27% учасників, які обрали щоденний, а не щоденний PrEP, ймовірно через те, що вони менше займалися сексом, що створювало ризик зараження ВІЛ або ІПСШ. Літні учасники мали менше інфекцій, причому кількість інфекцій, що передаються статевим шляхом, зменшувалася на 14% на десять років збільшення віку.

Було сподівання, що їх можна буде перетворити на «оцінки ризику», які потім можна буде використовувати для вирішення, хто з учасників повинен проходити тестування на ІПСШ кожні три місяці, а хто може чекати шість місяців. Однак ці показники ризику мали чутливість лише 70%, що означає, що вони пропустили б 30% людей із високим ризиком (помилково негативні результати); і специфічність лише 50%, що означає, що вони помилково визначили б половину людей із меншим ризиком як групу високого ризику (помилкові спрацьовування).

Віта коментує: «Люди, які виступають для демонстраційного проекту PrEP, імовірно, належать до групи підвищеного ризику. Я все ще думаю, що якщо ми повторимо це дослідження на більшій групі, можливо, через кілька років, коли використання PrEP стане більш загальним у Нідерландах, ми побачимо, що більше людей із меншим ризиком почали використовувати його, які не потребують таких частих ІПСШ. тести».

Інша проблема, пов’язана з частим лікуванням ІПСШ, полягає в тому, що люди в кінцевому підсумку часто приймають антибіотики. Одним із добре відомих наслідків цього є можливість розвитку резистентності організмів, особливо бактерії гонореї.

Маартен коментує: «Дотримання не є проблемою, оскільки звичайним лікуванням гонореї є ін’єкція цефтріаксону. Однак, хоча це не прогресувало до лікарської стійкості, ми помітили повільне зниження чутливості до цефтриаксону при гонореї».

Обидва дослідники висловили скептицизм щодо профілактики ІПСШ, яка, згідно опитувань, не є поширеною в Нідерландах і може бути менш ефективною проти гонореї. Вакцина проти менінгіту B має незначну ефективність проти гонореї, і результати поки що не були вражаючими.